一、上皮内瘤变

首先我们要弄明白什么叫做上内皮瘤变，和异型增生有什么关系。

上皮内瘤变，就是指发生在组织上皮内的肿瘤性病变，上皮有鳞状上皮，有腺上皮，有尿路上皮等，都可以发生上皮内瘤变。而且是上皮内，局限在上皮里，没有突破基底膜，没有向基底膜下方生长。

若是上皮内的肿瘤向下方浸润，就是癌了。而这里，还是瘤变，不是癌变，瘤变呢就是一种癌前病变，它是有癌变的危险性，这就是为什么我们要如此重视，提前发现，提前治疗，将肿瘤扼杀在摇篮里。

另外上皮内瘤变和异型增生，它俩没什么关系，它就等同于我们上期学习过的异型增生，两个是一回事。

所以胃的上皮内瘤变，就是指胃的黏膜上皮或腺上皮，异型增生，形成的上皮内肿瘤性病变。未突破基底膜，属于癌前病变。若基底膜也是肿瘤，整个黏膜上皮都是肿瘤，我们称为原位癌，只有突破基底膜向下方浸润，才叫做浸润性癌哦。

 二、上皮内瘤变大体特征

上皮内瘤变在胃黏膜上的表现可为息肉状，隆起型或平坦型的病变，与周围组织界限清楚。在胃窦和贲门部多见。

像消化内科送来的ESD的标本，常常可以看到这样的变化：

可以看到中央处，有一境界清楚的灰白色区，图中红色框中就是病变的部分

描述这种ESD的标本为：

灰白色黏膜组织一块，大小……cm，距口侧……cm，肛侧……cm处见一灰白色灰黄色微隆起区，面积……cm，厚约……cm，表面稍粗糙，与周围界限清楚。

然后涂色，拍照，垂直隆起区的长轴，切成一条条的组织；再放到包埋盒里，然后就等着技术人员出片子啦。

在镜下看多是低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变。

因为连带着黏膜层和黏膜下层一起切的，就可以很清楚的看到瘤变是否突破基底膜。

WHO的两级分类法，根据细胞和组织的异型性将胃上皮内瘤变分为低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变。若是肿瘤的外观为息肉状，则称之为腺瘤性息肉。

本次我们主要学习低级别上皮内瘤变。

 三、低级别上皮内瘤变的镜下特征

低级别上皮内瘤变主要以细胞的异型性为主。细胞的异型性就是肿瘤的细胞大小形态，细胞核的形态大小，与正常细胞不相同。

• 在镜下表现为细胞排列拥挤，胞质黏液成分减少，嗜碱性「染色就会深」

• 细胞核呈笔杆状，长度基本位于上皮下1/2

• 核浆比增大「就是细胞核变大了，占整个细胞的比例也会增大」

• 核分裂象少见，因为是低级别嘛，细胞增生没有那么活跃

• 结构异型性不显著，上皮或腺体的形态与正常的类似，或者稍微有些紊乱

简单来说，就是低级别主要表现为细胞的异型性，核深染，胞浆少，细胞核呈笔杆状或腊肠样。核拉长，但不超过整个细胞的1/2。

首先我们来看一张书上给出的经典图片：

图自《临床病理诊断与鉴别诊断---消化道疾病》P225

在中上部，我们可以看到深染的异常区域，下方是正常的区域

正常的胃小凹是这样的，胞质丰富，颜色浅淡，细胞核扁平，乖乖地待在细胞基底部

这是胃小凹的横截面，可不要误认为是杯状细胞哦

而发生了低级别上皮内瘤变的胃小凹，是长这个样子的。看这些细胞核，是不是都长高了，一个一个都竖起来，好像要造反似的。细胞核拉长，有的区域呈假复层样排列，看起来细胞核就更长了。

但是腺体的结构没有什么太大的异型，还是排列成腺管样结构，可能稍微有些不规则。只有细胞核拉长，仿佛要揭竿而起。而且细胞染色加深，本来白白胖胖的黏液样的胞质也减少了

对比一下看

好，我们再多看几张图片

这是胃窦：

能看到两个明显不相同的区域。颜色深染，腺体排列紊乱的就是异常区域；颜色浅淡，排列有规则的就是正常区域

再放大一些

蓝色框里的是低级别上皮内瘤变的腺体，黑框中是正常的腺体

这里我们甚至还能够看到正常与异常的细胞明显的分界，没有分化梯度，用我们老师的话说，就是陡然分界。发生瘤变了嘛，它们就不再是一家人了，虽然还在一起，但是形态上却完全不一样了，井水不犯河水。

看正常的细胞，有丰富的黏液样胞质，细胞核扁平且安分守己地躺在最底层。低级别上皮内瘤变的细胞，细胞核增大拉长，呈笔杆状。部分区域细胞核可以假复层排列，胞质内黏液减少，胞质嗜碱性增强深染。

这样就是典型的胃低级别上皮内瘤变。

最后再看几张ESD的片子。

这是胃体的图片：

低倍镜下不甚清楚，但是也能看到一片深染的区域，与周围格格不入

放大看一些，能看到正常与异常之间有明显的界限

异常区域的腺体就是低级别上皮内瘤变的区域

再放大看一下：

好啦，以上就是胃低级别上皮内瘤变的全部内容。

简单总结一下：

• 上皮内瘤变等同于异型增生，分为低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变。

• 低级别上皮内瘤变，腺体形态正常或者稍微不规则，只要表现为细胞异型性，细胞胞质减少，嗜碱性增强，染色加深，细胞核拉长呈笔杆状，不超过上皮的1/2。

• 在诊断胃低级别上皮内瘤变前一定要看背景，看是否有比较重的活动性炎症，如果活动性炎比较重，上皮可以出现反应性增生，此时增生的上皮和正常上皮之间没有明确的分界，也有助于帮助判断，另外，还需要结合内镜表现，如果内镜表现较重，应该提示临床可能为瘤旁取材，建议重新取材送检。在实际工作中，真正的低级别上皮内瘤变很罕见，尽量不诊断低级别上皮内瘤变。

胃的低级别上皮内瘤变是这样，它从形态和概念上等同于腺瘤，所以和肠的管状腺瘤是很相似的。一通百通，在看肠的管状腺瘤时同样可以这样看。