糖尿病血脂紊乱,如何选用降脂药物?
时间:2024-08-02 16:00:38 热度:37.1℃ 作者:网络
糖尿病临床较常见,其是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的重要危险因素,ASCVD也是糖尿病的常见并发症与主要死亡原因。血脂异常是糖尿病者的ASCVD发生发展、恶化的首要危险因素,尤其2型糖尿病者血脂异常的患病率明显较高,以混合型血脂紊乱多见。糖尿病者血脂异常干预需以降低ASCVD风险为主要目标,LDL-C、非HDL-C同时为降低ASCVD风险的首要降脂靶点。
表1
一、降胆固醇药物
如他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂、普罗布考。
①他汀类药物
如辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀,是降胆固醇的基础用药,其可减少胆固醇合成,清除血中的LDL颗粒,能显著降低血LDL-C、TC和ApoB水平,并降低VLDL-C、TG水平,显著减少糖尿病的ASCVD事件及冠心病死亡率,推荐使用中等强度他汀类药物,可降低LDL-C 25%—50%,降低TG 7%—30%,升高HDL-C 5%—15%。中等强度他汀类药物用药4—6周内若LDL-C仍不达标,可考虑联用胆固醇吸收抑制剂和/或PCSK9抑制剂。
建议中等强度他汀类药物为糖尿病降脂的起始用药,若不能使LDL-C达标可联用胆固醇吸收抑制剂,中等强度他汀类药物+胆固醇吸收抑制剂仍不能使糖尿病的LDL-C达标可联用PCSK9抑制剂。对糖尿病的ASCVD危险为极高危、超高危者,若需达>50%的LDL-C降幅可直接启用中等强度他汀类药物+胆固醇吸收抑制剂。对基线LDL-C水平较高,预计中等强度他汀类药物+胆固醇吸收抑制剂难达标的超高危糖尿病者,可直接启用他汀类药物+PCSK9抑制剂。
表2
表3
可引起血糖控制不利、糖化血红蛋白升高、新发糖尿病的发生风险增加,特别是高强度他汀类药物、亲脂性他汀类药物(如辛伐他汀、阿托伐他汀),不建议使用高强度他汀类药物。
注意事项:
可见消化道症状、肝功能异常、头痛、肌病、肌痛、肌炎、横纹肌溶解、新发糖尿病等。禁用于失代偿性肝硬化、急性肝衰竭、无法解释的血清转氨酶持续升高、任何原因肝酶升高超过3倍正常值上限(ULN)、活动性肝脏疾病者。肌酸激酶(CK)>10×ULN需立即停用他汀类药物,并水化治疗。
②胆固醇吸收抑制剂
如依折麦布、海博麦布,可抑制胆固醇的吸收,联用他汀类药物可使LDL-C进一步降低18%—20%,而使LDL-C降幅>50%,能减少糖尿病的不良心血管事件风险如急性冠状动脉综合征、缺血性脑卒中、心肌梗死等,可用于不能耐受他汀类药物者,其对血糖调节呈中性作用。
对糖尿病的ASCVD危险为极高危、超高危者,若需达>50%的LDL-C降幅,可直接启用中等强度他汀类药物+胆固醇吸收抑制剂,或他汀类药物(如瑞舒伐他汀)/依折麦布单片复方制剂。
表4
表5
注意事项:
可见消化道症状、头痛、失眠、疲倦、肝酶升高、肌痛等。禁用于活动性肝病、不明原因的血清转氨酶持续升高者。
③PCSK9抑制剂
包括全人源单抗阿利西尤单抗、依洛尤单抗,及小干扰RNA药物英克司兰,可增加血LDL的清除、抑制LDL受体降解,而降低LDL-C水平达50%—70%,并使TG水平降低10%—30%、ApoB水平降低35%—41%、Lp(a)水平降低20%—30%,可显著降低糖尿病心血管事件的发生风险,使大多数ASCVD高危/极高危的血脂快速达标,可用于不能耐受他汀类药物者,其不影响血糖水平。
糖尿病合并ASCVD者,若基线LDL-C水平较高(使用他汀类药物LDL-C≥2.6 mmol/L、未使用他汀类药物LDL-C≥4.9 mmol/L),预计他汀类药物+胆固醇吸收抑制剂难达标可考虑直接联用PCSK9抑制剂。
表6
注意事项:
可见注射部位反应、恶心、类流感样症状、疲劳感、超敏反应、肌肉疼痛等。
④普罗布考
可调节血脂、抗脂质过氧化、清除LDL,减轻皮肤黄色瘤等,可用于高胆固醇血症,尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症(HoFH)、黄色瘤者,可联用他汀类药物,其对血糖调节呈中性作用。
表7
注意事项:
可见消化道症状、头痛、头晕、失眠、感觉异常、肝功能异常、血尿酸升高、尿素氮升高、血小板减少、室性心动过速、Q-T间期延长、严重室性心律失常(如尖端扭转型室速)、皮疹等。禁用于严重室性心律失常、近期心肌损害如新近心肌梗死、合并低血钾/低血镁\心动过缓、有Q-T间期延长、有心源性晕厥或有不明原因晕厥、正服用延长Q-T间期药物者。
二、降TG药物
当LDL-C达标但仍有非HDL-C不达标且TG水平升高,可选用降TG药物。
在中等强度他汀类药物用药基础上,若TG水平仍为2.3—5.6 mmol/L,推荐联用大剂量二十碳五烯酸乙酯(IPE,2 g,2次/d)以降低ASCVD风险,次选联合非诺贝特、高纯度ω‑3脂肪酸。当TG水平显著升高(>5.6 mmol/L)时可使胰腺炎的发生风险增加,为降低胰腺炎风险可选用贝特类药物、大剂量高纯度ω‑3脂肪酸或联合治疗,以降低TG水平。
①贝特类药物
如非诺贝特,可降脂,能显著降低血TG水平、升高HDL-C水平,与他汀类药物联用可更有效降低LDL-C、TG水平,其对血糖调节呈中性作用。
注意事项:
可见胃肠道反应、肝酶升高、头痛、肌障碍等。禁用于原发性胆汁性肝硬化、患胆囊疾病、严重肾功能不全、胆石症者。
②高纯度ω‑3脂肪酸
如ω-3脂肪酸羧酸制剂(含二十二碳六烯酸DHA、二十碳五烯酸EPA)、ω-3脂肪酸乙酯化制剂(含DHA与EPA,和只含EPA的IPE),可降低血TG浓度,其对血糖调节呈中性作用。
注意事项:
可见胃肠道反应、增加轻微出血风险、增加新发房颤风险、便秘、外周水肿、痛风等。禁用于有出血性者。
参考文献
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