【愈见乙肝2024】长期核苷治疗的HBeAg阳性慢乙肝患者通过个体化间歇治疗策略获HBsAg血清学转换
时间:2024-09-01 06:00:41 热度:37.1℃ 作者:网络
编者按:为进一步提升全国慢乙肝诊疗水平,为慢乙肝患者提供规范化的诊疗服务,进一步提高临床治愈率,由《中华肝脏病杂志》编辑委员会主办的“愈见乙肝2024慢乙肝临床治愈病例赛”已在全国陆续开展,旨在为全国肝病感染临床医师搭建交流平台,通过病例比赛方式提升慢乙肝临床治愈实践能力,最终促进慢乙肝领域事业的发展。目前已推选出部分优秀的临床治愈病例,我们后期将陆续与大家分享这些临床治愈的成功案例。
随着慢乙肝临床治愈领域的不断深入发展,已有多项研究表明核苷(NAs)经治慢乙肝患者加用聚乙二醇干扰素α(PEG IFNα)治疗,可极大提高临床治愈率。但部分患者有限疗程的治疗应答不佳可能是因为长期PEG IFNα治疗导致CD8+ T耗竭,HBsAg下降进入平台期,PEG IFNα间歇治疗策略有利于免疫功能的恢复,进而让更多患者获得临床治愈的机会。本期将与大家分享一例核苷治疗10余年的HBeAg阳性慢乙肝患者通过基于聚乙二醇干扰素α的间歇治疗,合理应对不良反应,最终获得HBsAg和HBeAg血清学转换的病例。
病历简介
患者姓名:吴XX
性别:男
年龄:27岁
现病史:发现“乙肝大三阳”2年余,不伴乏力、纳差等不适
既往史:既往体健,否认饮酒史、其余个人史无特殊
家族史:否认“肝炎”、“肝癌”等家族史
治疗前检查结果:
病毒学:HBV DNA ≥ 105 IU/mL;
血清学:
HBsAg (+); HBeAg (+); HBcAb (+);
生化学:
ALT: 67 U/L; AST: 43 U/L;
查体:生命体征正常,皮肤巩膜无黄染,未见蜘蛛痣、肝掌。心肺检查未见异常。腹平软,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),双下肢无凹陷性水肿。
肝胆胰脾B超:未见异常
诊断:慢性乙型病毒性肝炎
开始治疗时间: 2009年12月08日
前期治疗:
2009年12月至2019年9月,患者单用NAs持续治疗近10年,HBV DNA控制在低于检测下限,但仍未出现HBeAg血清学转换,HBsAg水平在1100 - 1500 IU/mL之间波动,故开始联合PEG IFNα进行治疗。
后续治疗方案
注:ETV 恩替卡韦;TAF 丙酚替诺福韦; PEG IFNα 聚乙二醇干扰素α
后续治疗过程
0周(以PEG IFNα + ETV联合治疗为起始周数计算)
HBV DNA低于检测下限;
HBsAg: 1118.36 IU/mL;
HBsAb: 0.08 mIU/mL;
HBeAg: 11.346 S/CO; HBeAb: 2.18 S/CO;
ALT: 21 U/L; AST: 19 U/L;
24周, HBsAg下降> 1 log10 IU/mL,HBeAg未下降,暂停PEG IFNα,ETV维持治疗
HBsAg: 30.72 IU/mL; HBsAb: 0 mIU/mL;
HBeAg: 12.701 S/CO; HBeAb: 1.92 S/CO;
ALT: 28 U/L; AST: 26 U/L;
36周, HBsAg、HBeAg轻微下降,ALT、AST升高,重启PEG IFNα + ETV联合治疗
HBsAg: 14.78 IU/mL; HBsAb: 0 mIU/mL;
HBeAg: 9.605 S/CO; HBeAb: 1.94 S/CO;
ALT: 98 U/L; AST: 85 U/L;
48周, HBsAg、HBeAg下降不明显,暂停PEG IFNα,ETV维持治疗
HBsAg: 9.79 IU/mL; HBsAb: 0.41 mIU/mL;
HBeAg: 5.785 S/CO; HBeAb: 2.04 S/CO;
ALT: 170 U/L; AST: 124 U/L;
52周,换用TAF
60周, HBsAg下降至低水平,开始PEG IFNα + TAF联合治疗
HBV DNA低于检测下限;
HBsAg: 1.93 IU/mL;
HBsAb: 27.47 mIU/mL;
HBeAg: 5.022 S/CO; HBeAb: 1.95 S/CO;
ALT: 57 U/L; AST: 45 U/L
84周, HBsAg下降停滞,暂停PEG IFNα,继续TAF单药治疗
HBsAg: 2.15 IU/mL; HBsAb: 5.68 mIU/mL;
HBeAg: 8.45 S/CO; HBeAb: 2.615 S/CO;
ALT: 59 U/L; AST: 30 U/L;
96周, HBsAg轻微上升,重启PEG IFNα + TAF联合治疗
HBV DNA低于检测下限;
HBsAg: 3.43 IU/mL;
HBeAg: 5.118 S/CO; HBeAb: 1.7 S/CO;
ALT: 52 U/L; AST: 32 U/L;
120周, 暂停PEG IFNα,继续TAF单药治疗
HBsAg: 6.36 IU/mL;
HBeAg: 4.181 S/CO; HBeAb: 1.86 S/CO;
ALT: 43 U/L; AST: 33 U/L;
132周, 重启PEG IFNα + TAF联合治疗
144周, 获得HBeAg血清学转换,HBsAg下降不明显,暂停PEG IFNα,TAF维持治疗
HBsAg: 4.401 IU/mL;
HBsAb: 5.469 mIU/mL;
HBeAg: 0.274 S/CO; HBeAb < 0.18 S/CO;
随后又经过2轮间歇治疗
204周, 获得HBsAg血清学转换,HBsAb水平高,因HBsAg转阴后患者不耐受,故停用PEG IFNα,继续TAF治疗
HBsAg < 0.03 IU/mL;
HBsAb: 388.343 mIU/mL;
HBeAg: 0.089 S/CO; HBeAb < 0.18 S/CO;
ALT: 34 U/L; AST: 34 U/L;
217周,高敏HBV DNA < 20 IU/mL,维持HBsAg和HBeAg血清学转换,HBsAb仍高于100 mIU/mL,停药随访
HBV DNA < 20 IU/mL;
HBsAg < 0.03 IU/mL;
HBsAb: 135.151 mIU/mL;
HBeAg: 0.063 S/CO; HBeAb < 0.18 S/CO;
ALT: 47 U/L; AST: 35 U/L。
指标变化
后续治疗过程中血清学相关指标的变化
后续治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化
病例总结
该病例是HBeAg阳性的慢乙肝患者,于2009年就诊,经NAs治疗长达10年,HBV DNA低于检测下限,但一直未出现HBeAg血清学转换,HBsAg水平波动在1100-1500 IU/mL。为追求临床治愈,于2019年9月开始采取PEG IFNα联合ETV治疗,初始治疗患者HBsAg出现明显下降趋势,之后很长一段时间HBsAg、HBeAg下降迟缓或轻微反弹,治疗期间出现食欲下降、体重明显减轻等不良反应,故根据患者的实验室指标和耐受情况调整为NAs长期治疗中间歇性联合使用PEG IFNα,分阶段治疗。治疗期间通过积极调整饮食、分阶段使用PEG IFNα来减少其不良反应情况,通过升白细胞治疗改善了白细胞、中性粒细胞下降情况。144周, 获得HBeAg血清学转换,随后204周, 获得HBsAg血清学转换。217周复查,高敏HBV DNA < 20 IU/mL,维持HBsAg和HBeAg血清学转换,HBsAb水平维持在100 mIU/mL以上,最终达到理想的临床结局。
总结几点:
1 长期NAs单药治疗的HBeAg阳性患者,采取PEG IFNα间歇治疗策略也有机会追求临床治愈;
2 间歇使用PEG IFNα治疗有利于宿主免疫功能的恢复,同时维持NAs治疗,可以使机体更好地辅助特异性免疫的重建,为再次使用PEG IFNα创造机会;
3 对于非优势患者的治疗,PEG IFNα个体化治疗策略的应用非常重要,可根据每个阶段治疗效果和患者应答情况调整治疗策略,以获得理想的治疗效果。