国家医保局通报无锡骗保案详情

严格监督、落实举报奖励

影响巨大

连日来，无锡虹桥医院骗保案在全国闹得沸沸扬扬，10日8日，国家医保局通报了详细的调查情况，并部署了未来的工作重心，影响巨大。

检查发现，该院涉嫌违法违规使用医保基金2228.4万元，其中以勾结中介或以免费体检为名，拉拢诱导参保人员虚假住院，通过伪造医学文书、虚构诊疗服务等，涉嫌欺诈骗取医保基金1179.2万元（最终金额以实际核实为准）。

该医院在实施骗保行为中全链条造假、团伙式作案，震惊社会。

通报称，该医院法定代表人、实控人王为民，与院长胡玉芝、无锡市癌症康复协会分队负责人陶燕娜等人勾结。陶燕娜利用工作便利，以虹桥医院有“优待”为名，介绍病友及老人虚假住院。医院医保信息部王贵敏负责对接，联系医生开具入院手续，交给护士长安排“住院”。虚假住院参保人员除个别接受体检外，多数不做任何检查诊治，在医院免费吃住2-3天即出院。

接到虚假住院人员信息后，由临床医生根据患者个人状况，“量身定制”虚假住院方案。医院内科、外科、骨科医生，编写糖尿病、腰椎间盘突出等慢性病诊断，据此下达虚假医嘱、开具虚假处方、编造治疗记录。体检中心、放射科、超声科、检验科等根据医生诊断，直接从超声等图像报告库中，复制、截取与诊断对应的其他患者影像图片，对报告数值进行手动修改，伪造对应的CT、核磁共振、超声、血尿化验等报告记录。

在该案中，涉案人员计件提成，1次虚假住院编造费用5000-8000元，用于骗取套取医保基金。参与造假的人员从中提成，中介每介绍1人分50元；参保人员每“住院”1次分200-300元；负责虚假诊疗的医生每单分50-80元，其他医护人员每编造1份检查检验报告分15元。

尤为可恶的是，在接到举报调查时，该院恶意对抗调查，通过集体串供、篡改病历、销毁账簿、删除数据，妄图“死无对证”，掩盖真相，应对调查。

截至目前，当地医保部门已解除该院医保服务协议，启动行政处罚程序，并将对参与欺诈骗保的参保人员依法依规处理。当地公安机关已对医院法定代表人、院长、介绍假病人的中介以及参与骗保的医务人员等24名犯罪嫌疑人采取刑事强制措施，并对集体串供、销毁财务凭证、篡改病历、删除数据等违法行为开展调查。

下一步，国家医保局将进一步指导江苏省医保局，对无锡100家定点医药机构进行全面排查。同时，将在全国范围内组织开展严厉打击欺诈骗保专项行动，集中整治医保领域群众身边的不正之风和腐败问题。

国家医保局还表示，要迅速落实举报奖励。根据《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》要求，及时足额公开向举报人发放举报奖励金。要进一步畅通举报投诉渠道和方式，鼓励行业内专家和知情人士积极举报，鼓励广大群众积极参与到打击欺诈骗保的斗争中来，促进内部人监督、同行业监督、群众监督、舆论监督和行政监督共同发挥作用，营造风清气正的行业生态。

超200家医药机构主动退出医保

监管变严

是金蝉脱壳，还是激流勇退？

不知道是不是因为国家进一步加强了对医保基金的监管，越来越多的小型民营医院、诊所、药房主动解绑了医保，而小型民营医药机构恰恰是“套保、骗保”事件发生的重灾区。

9月29日，兴安盟医疗保障局发布公告，截至当日，兴安盟100家医药机构因违规被中止或解除医保服务协议，104家医药机构主动退出医保服务协议。

兴安盟部分主动退出医保的医药机构名单（上下滑动）

9月29日，“满洲里市医疗保障局”微信公众号通报，满洲里市已有52家医药机构主动向医保局提出解除医保服务协议不再结算医保基金申请，并获得批准。

9月12日，“赤峰市医疗保障局”微信公众号通报，赤峰市57家定点医药机构主动申请解除医保服务协议。

9月11日，“鄂尔多斯医保”微信公众号通报，鄂尔多斯市7家定点医药机构主动申请解除医保协议并经医保经办机构同意。

9月11日，通辽市通报 76 家医药机构解除医保服务协议。

……

整个9月份，据官方通报，陆陆续续已有超过200家医药机构主动退出了医保。

此外，新疆医疗保障局9月27日发布通告，为进一步加强定点医药机构协议管理，维护医保基金安全运行，自治区医疗保障局解除160余家定点医药机构医保服务协议。

其实，早在几个月前河南太康县太康神华等一批民营医院主动解绑医保的新闻被报道出来后，我们就早已断言，未来肯定会有越来越多的民营医院退出医保，因为它们根本玩不转医保，这已经成为一种趋势，无论这种解绑是主动的还是被动的。

医保基金就那么多钱，甚至还有缺口，一分一毛都得计算着花，医保讲究的是平衡各方、维持现状，保持医保基金的稳定。但民营医院是逐利的，民营医院的主要目标是在医保基金的分配上争取更多份额，医院想要多挣钱就要动脑筋，甚至要动坏脑筋。

事实上，民营医疗机构、诊所一直以来都是欺诈骗保的重灾区，医院越小越严重，可以说一查一个准。这一定程度上是由于低等级民营医院投资水平低，追求回报意愿强烈，但医疗水平、人员设备相对薄弱，少有患者主动就医，但为了求生存、求利益，也只能铤而走险。

现在，国家医保局为了医保基金的安全，要求进一步严查严管，有些医疗机构害怕违规被查从而退出医保，这是一种金蝉脱壳；有一些则是因为面临经营压力而激流勇退，另寻赚钱之道，这是一种新的思路和尝试。

另外，医保基金的使用已经成为全民监督之势，举报有奖的作用十分强大。

09月23日，新疆医保局发布了《征集医保违规线索的通告》。其中表示，为进一步规范定点医药机构诊疗行为，持续营造打击欺诈骗保高压态势，现面向全区广大群众征集医药机构医保违规线索。举报定点医疗机构、定点药店存在“套用医保基金”“敛卡盗刷”“虚记医保服务”等违规使用医保基金行为，经查证属实的，按照违规金额的一定比例给与奖励，最高可获得20万元的金额奖励。欢迎大家踊跃参与到医保基金监管工作中，我们将按照有关规定严格保密举报人个人信息，依法依规查处违法违规使用医保基金行为。

举报有奖，最高可获得20万，在全民监督的情况下，不少医院都会望而生畏，不敢再做出骗保行为。

药店的药比网上贵几倍

开展药店价格治理

一些药店退出医保

值得注意的是，在这200多家主动退出医保的机构中，有不少都是药店。要知道，药店里的药都是非常贵的，它们干嘛要放弃用医保结算的大好挣钱机会呢？

其实，医保定点药店早已被群众诟病唾弃已久。

5月中旬，上海一男子在网上吐槽：“难怪小区门口的商铺换了一批又一批，只有药店屹立不倒，红霉素软膏我在线下药店得花39元，但是在电商平台只需要3块6，真的很离谱，十倍啊！这些都是医保的钱呀。”

6月7日，浙江嘉兴一名网友愤愤不平地表示：“前天出差，熬夜上火导致口腔溃疡、牙龈肿痛，疼的饭都不能咀嚼了，于是就想去药店买些治疗口腔溃疡的药，药店给了我一瓶能够医保报销的药物，名字叫做浓替硝唑液，好家伙，这瓶药是可以医保报销的药，报销前居然要我27.6元，就算有医保报销后也得自己另外再掏16元。回到家后，我去拼多多和淘宝上一搜，瞬间被气炸了！电商平台同规格的药，一瓶也仅需要13.5元！我真的气炸了，我们患者简直被当猴耍。”

可见，同规格的药，接通了医保的药店卖的价格高出太多了，这确实非常挣钱，但民众也不是傻子，比电商平台贵那么多，难道我们就惯着你药店？

该问题反映强烈，最终，国家医保局开展了专项行动。6月份，国家医保局《关于开展“上网店，查药价，比数据，抓治理”专项行动的函》已下发到各地医保局招采处。

文件表示，网络售药平台信息透明、方便比价、一些领域竞争充分，药品价格有一定参照意义。

经研究，决定开展专项行动，在药品价格信息监测中引入网络售药平台药品“外卖价”“小时达”“即时达”“限时达”等当日同城即时配送模式价格(下称网络售药平台“即送价”)作为锚点，比对其他渠道药品价格，掀起“上网店，查药价，比数据，抓治理”热潮。

在现实生活中，不少定点零售药店药品价格明显高于网络售药平台的价格，这次国家医保局要求，要参考网络电商平台上的同种药物进行比价，专项治理药物不合理高价现象，让药物回落至其市场普遍的价格。

文件提到，以网络售药平台“即送价”为锚点进行比价，原则上同通用名、同厂牌、同剂型、同规格、同包装药品都要进行比价，必要时可运用差比价规则对不同规格、不同包装药品进行比价，目的是要调整药品价格至合理水平。

几乎同一时期，知名上市连锁药店、一心堂药业被国家医保局约谈，指出其部分门店存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算、药品购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题，造成医保基金损失。

在“上网店，查药价，比数据，抓治理”下，定点药店想要通过高价售卖药物赚取医保份额，已经不太可能，权衡利弊之下退出医保，通过售卖自费药物自谋生路走出差异化，也是一种选择。

老实说，一些药店打着医保报销的旗号，售价却高出电商平台好几倍，实在令人厌恶，不如尽早退出医保。

撰文 | 阿拉斯加宝

编辑 | 阿拉斯加宝