病例分享：羟氯喹联合治疗有效缓解多关节肿痛伴皮疹
时间：2023-05-31 15:55:36 热度：37.1℃ 作者：网络
师天燕 北京朝阳医院风湿免疫科 副主任医师 博士研究生
l 有较丰富的风湿免疫专业知识，积累了丰富的临床经验，擅长痛风性关节炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等常见风湿病的诊治
l 现担任北京市朝阳区预防医学会风湿免疫病学专业委员会，第一届委员会常务委员，任期四年
l 承担临床免疫学理论授课见习带教，并承担住院医师规范化培训及轮转医师教学工作
l 主持国家自然科学基金1项，以第一作者发表中文核心期刊论文及SCI文章多篇
患者病程简述
基本情况：25岁女性患者，于2023年4月12日入院治疗。
主诉：多关节肿痛伴皮疹、发热2年，加重3月。
既往史：无。
家族史：无特殊。
体格检查：双手近端指间关节肿胀伴压痛，右上肢散在红色皮疹。
实验室检查：
l 血常规：WBC 18.3*10^9/L，Hb98g/L。
l 尿常规、24小时尿蛋白定量、生化全项、甲功均正常。
l 感染方面：PCT G试验、GM试验、TB-SPOT均阴性。
l 炎症指标：ESR 56mm/h，CRP 2.37mg/dl，铁蛋白 2564ng/dl，Ig及补体均正常。
l 凝血：Fbg 776mg/dl。
l 骨穿：可见噬血现象，NK细胞活性、sCD25水平正常。
辅助检查：
l 肺部CT：未见明显异常。
l 腹部CT：肾结石。
l 脑电图：未见异常。
l 头颅MRI：散在缺血灶。
诊断及鉴别诊断：
1）系统性红斑狼疮；2）病毒感染；3）过敏性皮炎。
患者治疗史
l 原治疗方案：强的松 10mg qd+甲氨蝶呤 10mg qw。
l 当前治疗方案：甲强龙 80mg qd静点*3天，序贯强的松 50mg qd+环孢素 75mg bid+羟氯喹 0.2g bid口服。
l 随访与转归：皮疹、关节肿痛、发热好转，化验ESR 20mm/h，CRP 0.56mg/dl，铁蛋白 230ng/dl。
病例总结
系统性红斑狼疮（SLE）是一种系统性自身免疫病，其诊断和治疗均很复杂。我国SLE的患病率居世界第二位，约为70~100例/10万人，患病人群超过100万1，男女患病比为1∶10~122。SLE主要临床特点为全身多系统多脏器受累、反复的复发与缓解、体内存在大量自身抗体等，如不及时治疗，会造成受累脏器的不可逆损害，最终导致患者死亡2。
2020年《中国系统性红斑狼疮诊疗指南》明确指出，SLE的治疗原则为早期、个体化治疗，最大程度地延缓疾病进展，降低器官损害，改善预后。治疗药物方面，激素、羟氯喹（HCQ）为SLE的基础治疗，并推荐无禁忌的SLE患者长期使用HCQ2。研究显示，HCQ可有效控制 SLE疾病活动度，早期治疗有助于延缓病情进展（图1）3，长期维持治疗可降低SLE复发风险4。
研究纳入18例病程≤5年的SLE患者，分为接受HCQ和不接受HCQ治疗组，两组患者同时接受糖皮质激素和/或硫唑嘌呤和/或环磷酰胺治疗。倾向性评分矫正后进行Cox风险比例模型分析。
图1 羟氯喹早期治疗降低SLE患者系统损害风险
本病例中，患者表现为关节肿痛伴发皮疹、发热，初始采用激素+甲氨蝶呤治疗，效果尚可，但3年后疾病复发，治疗方案修改为激素+环孢素+羟氯喹治疗，患者皮疹、关节肿痛、发热均好转，血液生化指标正常，证实了HCQ联合治疗方案的良好疗效。HCQ是治疗SLE的基础药物，同时也可用于类风湿性关节炎（RA）的联合治疗，研究显示，HCQ与来氟米特（LEF）联合治疗RA可显著改善患者关节肿胀和触痛（图2）5，且不增加肝脏等不良反应，有利于减轻LEF的高血压风险5-6。因此，在本次治疗方案中，加入HCQ作为联合治疗可快速控制关节症状，强效助力患者转归。
研究纳入2016.1~2017.3期间的老年RA患者96例，随机分为来氟米特(LEF)单药或HCQ+LEF联合治疗，2组患者均连续用药3个月为1疗程。比较两组RA疾病活动评分、肿胀与触痛关节数目。
图2 羟氯喹联合治疗显著改善关节肿痛
糖皮质激素是SLE患者的基础治疗药物，但长期使用可能引起血糖、血脂代谢异常及电解质紊乱、钠水储留、骨质疏松等副作用。激素联合HCQ治疗SLE可以稳定病情及改善血脂、血糖代谢等问题7。研究显示，与未接受HCQ治疗的SLE患者相比，使用HCQ治疗者糖尿病发生风险显著降低74%（OR 0.26，P＜0.001）8，CVD发生风险降低56%（OR 0.44, 95%CI 0.24-0.80, p＜0.05 ）9，多方面改善SLE患者生存质量。
• *研究纳入2001-2010年间8,628例新近诊断为SLE的患者，排除RA、银屑病或糖尿病患者，旨在评估糖尿病的发病率
• #系统性评价和荟萃分析纳入19项有关CQ/HCQ与CVD风险的研究，19679例风湿免疫病患者，评估CQ/HCQ对风湿免疫病患者CVD风险的影响
图3 羟氯喹降低糖尿病和心血管风险
此外，本例患者为年轻女性，考虑到后期婚育妊娠等问题，使用HCQ长期治疗更加合适。国内外权威指南一致推荐，HCQ可用于有生育计划的女性等特殊人群（图3），并建议在妊娠期和哺乳期继续使用10-12。
总之，HCQ为SLE的基础用药，早期使用可降低系统损害，与其他药物联合治疗可提高疗效，降低不良反应，且HCQ可改善关节肿胀、触痛等症状，可用于妊娠期、哺乳期女性等不同人群，多方面改善患者症状，为SLE患者长期改善保驾护航。
参考文献
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