【编者按】

副中肾管融合异常可能出现阴道横隔、阴道纵隔及阴道斜隔综合征。阴道纵隔会影响夫妻生活，当合并子宫中隔时可能会降低妊娠率；另外经阴道分娩时，阴道中隔会阻碍胎儿胎头下降，造成纵隔撕裂，严重影响患者生活质量。本期邀请北京裕和中西医康复医院郑杰教授围绕阴道中隔切开的几种方法的难点和技巧进行详细讲解。

为了避免损伤阴道前后左右壁，中隔切开手术中需要沿纵隔中点切开，而阴道前倾或后倾致中隔弯曲、中隔左右宽窄不对称、壁厚薄不一、双宫颈的阴道前后突出程度不一、阴道中隔顺时针或逆时针旋转等特点，增加了手术的难度。

一、传统手术方法

手术器械：需要两把阴道拉钩、两把直钳、手柄电刀、针持缝线。

手术步骤：拉钩拉开两侧阴道壁，暴露阴道中隔；两把直钳夹住中隔上下缘，用手柄电刀于纵隔中线位置切开，直至双宫颈交界处；电凝创面止血，必要时连续缝合创面止血。

优点：适用于各类阴道中隔，无论中隔厚薄、宽窄对称与否，是否存在旋转。

缺点：空间狭小，操作受限；电刀切开后止血位点不确切；创面大面积电凝，个别患者后期有脱痂出血可能。

二、宫腔镜手术方法

优点：视野清晰、切割创面整齐、止血明确、切割起止点精准。

难点：

1、阴道腔膨隆不易（阴道外口容易漏水），阴道腔内缺乏衬垫，如术中操作不慎，有损伤阴道侧壁可能；

2、术中缺乏中隔前后壁中点的指引，操作不慎可能损伤阴道前后壁；

3、创面止血对术者要求极高。

宫腔镜手术的几种方法尝试

纱布衬垫法 

所需物品：宫腔电切镜，纱布卷。

手术步骤：

1、将纱布塞入一侧阴道腔内，进行衬垫；

2、以电切镜在对侧阴道腔内对向纱布卷直接切开阴道纵隔，边切开边电凝创面止血；

3、接近穹隆部时取出纱布卷，直接切开阴道纵隔基底部，直至双宫颈交界处；

4、如果左右阴道腔隙宽窄不一，建议纱布卷衬垫于较为宽阔一侧阴道内，因为狭窄侧的阴道腔隙更便于膨隆。

适用人群：阴道没有弯曲的患者，便于确定纵隔中点以避免损伤阴道前后壁。

优点：由于有了纱布卷衬垫，避免了切开阴道纵隔的同时损伤阴道侧壁，创面比较整齐干净。

手指衬垫法

手术器械：宫腔电切镜

手术方法：

1、以左手食指及中指夹持阴道纵隔做指示及衬垫。           

2、右手单手持电切镜，沿手指指引位置切开阴道中隔，边切开边电凝创面出血点，直至阴道中隔与双宫颈交界处。

适用人群：阴道有向前或后弯曲的患者，由手指指引纵隔中点，避免手术切入阴道前后壁；阴道外口松弛，阴道腔难以膨隆，阴道侧壁与阴道纵隔紧贴的患者。

难点：术者需要单手持镜稳定，避免伤及手指。

闭合阴道外口法

手术所需：宫腔电切镜

手术方法：

1、助手辅助闭合阴道外口后膨胀阴道腔隙（捏紧阴道外口，使阴道内充满膨宫液）；

2、电切镜直接划开中隔至纵隔与宫颈交界处。

适用人群：阴道不全中隔患者

难点：闭合阴道外口时需要持续稳定，助手配合很重要。

几点需要注意的细节

1、脱出阴道外口的中隔残缘应予以切除；

2、双宫颈前后不一时，纵隔基底部切割深度酌情偏向于短侧；

3、避免阴道纵隔基底部残留，影响日后性生活；

4、电凝创面止血更适宜使用针状电极，点状电凝出血点，沿切割创面随曲就弯电凝，不留死角。

对于可疑子宫畸形患者，阴道内诊时需注意，不要忽略阴道中隔的存在，另外要注意有几个宫颈。食指与中指同时沿阴道两侧壁探入便于查知阴道纵隔，窥阴器鸭嘴纵向于阴道内打开，便于发现阴道纵隔。注意左右两侧宽窄不对称的阴道纵隔，注意有孔型阴道斜隔。宫检时也需要注意对阴道中隔的检查。