女性妇科病问卷调查表：

本次调查问卷结果只作为社会科学和医学研究用途，希望您能积极配合我们的调查。填写本卷不记名，我们真诚的期盼您能够回答问题，在相应的选项上打“√”。
一、基本情况
1.您的年龄：   岁    
2.婚姻状况：已婚   离异
3.您的职业：干部   工人   农民   自由职业   无业
4.您的文化程度：高中及以下   中专及以上
5.共生育几个小孩：     个
6.您第一次分娩在        岁
二、妇科病现状及因素调查
1.您一般多久进行一次妇科检查？ 1年    半年    2-5年    感觉身体不适才检查    不需要检查
2.当您发现身体不适而没有及时去医院的原因是（可多选）:觉得问题不大    自己懂得处理    医药费很高    没时间  不好意思     附近没医院     其他
3.您最近受哪些妇科不适困扰（可多选）:月经不调     痛经     腰膝酸软     白带异常     外阴瘙痒     乳房不适     其他
4.您曾患有过哪些妇科疾病（可多选）:阴道炎     宫颈糜烂     子宫肌瘤     乳腺炎     乳腺增生     月经不调     卵巢囊肿     子宫肌瘤     其他
5.您当前所采用的避孕方法有：女性绝育    男性绝育  放置宫内节育器    自然避孕   药物避孕   避孕套   其他  未采取措施
6.您稍感不适（外阴瘙痒、白带增多）会采取哪些方法解决？观察一段时间，出现明显症状再去医院     马上去医院   自行购药处理     服用保健品     忍一忍就会好的     没有此类经验
7.您认为生活中最影响您健康的因素是： 生理健康    心理健康     社会