身边有没有人这样睡觉的呢？

呼吸模式不容错过！

引言

上世纪七十年代，受益于战后和平期间的经济迅猛发展，睡眠呼吸暂停这个疾病也悄悄地来到了率先胖了的欧美人身边。一些脖子粗，体重过大的特殊人群，经常在夜间打呼噜过程中会发生憋气，其实就是我们现在都知道的睡眠呼吸暂停。沙力文博士在一次偶然的机会注意到吸尘器后，决定研制一款设备来解决睡眠呼吸暂停的问题。这个时候一款应用于睡眠暂停的呼吸机就应运而生了。

机械通气的基本呼吸模式有三种，即持续指令通气（CMV）、间歇指令通气（IMV）和持续自主呼吸（CSV）。主要的CSV模式有持续气道正压（CPAP)及压力支持通气（PSV)。

持续正压气道通气（CPAP，Continuous Positive Airway Pressure）在自主呼吸患者的整个呼吸周期中应用恒定的气道正压。患者自主呼吸时不管是吸气相还是呼气相，气道内始终维持一定的正压水平（高于大气压）辅助患者完成全部的呼吸运动。

当肺泡塌陷时,局部通气下降,持续性的肺V/Q不均匀导致低氧血症。低氧血症可以通过在整个呼吸周期中通过持续的“额外压力”增加气道压力来部分克服。CPAP对呼吸生理的作用主要体现在以下几个方面。

01增加肺跨肺压

CPAP使呼吸道持续保持正压，可间接增加跨肺压。

02扩张肺泡，增加功能残气量

CPAP在呼吸末维持肺泡正压，使肺泡保持一定的扩张，避免肺泡塌陷，增加功能残气量，增加肺泡面积，改善肺顺应性，减少肺内分流，改善氧合。CPAP不仅可以避免肺泡塌陷，还可以使已塌陷的肺泡重新扩张。

03减少肺表面活性物质(PS)的消耗

肺泡萎陷时肺泡表面面积减少，导致PS消耗增加。CPAP通过持续呼吸道正压通气防止肺泡塌陷，减少PS消耗。

04减小呼吸道阻力

早产儿呼吸道发育未完善，在呼吸时易发生塌陷，CPAP可保持呼吸道处于扩张状态，防止小儿呼吸道塌陷，使整个呼吸道阻力减小，减少呼吸做功。

05减少呼吸做功

CPAP使肺泡扩张，增加功能残气量，减少肺内分流，改善通气/血流比值，进行有效的气体交换，使呼吸运动所需能量减少，减少呼吸做功。

06增加呼吸驱动力

CPAP可以通过刺激Hering-Bresuer反射和肺牵张感受器的的刺激，稳定胸廓支架，防止胸廓塌陷，提高膈肌的呼吸功效，增加患儿呼吸驱动力，使自主呼吸变得有规律。

07胸部震动

水封瓶或气泡式CPAP所产生的气泡可使患儿胸部在高频率下震动，达到与高频通气相类似的治疗效果。

CPAP可改善氧合,因此其主要作用是治疗I型(低氧血症)呼吸衰竭。CPAP也可使阻塞性睡眠呼吸暂停患者的上气道保持开放,从而预防夜间去饱和和高碳酸血症的发生。CO2升高可能提示过度充气或呼吸机疲劳,需要无创呼吸机支持或(有创)机械通气。凡符合以下条件，可应用CPAP：

1. 患儿有自主呼吸，呼吸频率增快、三凹征、呻吟、发绀；

2. 在FiO2 > 0.4~0.5的情况下，PaO2 < 6.67 kPa，PaCO2 < 7033 kPa;

3. 胸部X线表现为弥散性透亮度降低，系颗粒状阴影、多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、毛玻璃样改变和肺膨胀不全等。

注意！！！

CPAP的使用方法

01准备CPAP仪器

将CPAP装置安装好，检查管道连接、气源连接、加温湿化。

02调参数

初调压力一般为0.39~0.59 kpa，供气流量应大于通气量的3倍，即6~8 mL/kg×呼吸次数/min×3，一般供气流量为5~7min,FiO2可与给CPAP前后相同。10~15min后测定血气，同时监测生命体征及观察病体变化。

03调节方法

用CPAP后PaO2仍低，可逐渐增加压力，每次以0.098~0.196 kPa的梯度增高，最高压力不宜超过0.785 kPa，同时可按0.05~0.10的幅度提高FiO2。也可将压力保持在0.49~0.59 kPa不变，仅提高FiO2，使PaO2达到6.7~10.6 kPa。

若PaO2不能维持在6.7 kPa以上，需改用机械通气。

若PaO2持续稳定，应逐渐降低FiO2，每次递减0.05。当FiO2 < 0.3时，PaO2仍维持在6.7~10.6 kPa，可按每次0.098 kPa的梯度递减压力，直至降低到0.196~0.294 kPa。

实际上该模式应用的最大问题是如何设置通气支持压力，压力的设置和气管插管内径相关，插管越细，设置的支持压力就应该越大。

很多呼吸机上也有可以自动计算支持压力用于克服气管插管的模式（每个呼吸机的叫法不一样，比如ATRC、ATC、TRC、TC等）。CPAP一般为6~15cmH2O。整个无创正压通气治疗过程还需要根据患者的病情的变化随时调整通气参数。最终以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和改善动脉血气为目标。

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CPAP的并发症及其防治

漏气

包括气胸、纵隔气肿、间质性肺气肿和皮下气肿等。一般CPAP相对比机械通气安全，如果CPAP压力过高，肺泡过度膨胀，可导致肺泡破裂，发生气漏。气漏的发生既与CPAP的压力直接相关，也与患儿基础疾病的病例特点密切相关。因此，在临床使用CPAP时，应动态监测患儿病情变化，根据患儿肺部病情变化情况及肺顺应性变化，及时调整CPAP压力，以预防和减少气漏的发生。

腹胀

鼻塞或鼻咽CPAP治疗的新生儿，易吞入空气而引起腹胀，严重者可阻碍膈肌运动而对呼吸造成影响。腹胀在出生体质量较轻的早产儿尤其多见，可能与早产儿肠蠕动功能不成熟有关。为防止CPAP治疗时患儿出现腹胀，可置胃管排气。

鼻粘膜损伤

鼻塞固定太紧，可压迫鼻粘膜而引起局部粘膜和皮肤损伤，应精心护理，注意鼻塞不要固定太紧，并定时检查鼻塞位置是否正常，以及对局部组织是否有压迫。

CO2潴留

由于CPAP增加呼吸道阻力，使CO2排出困难，可能会发生CO2潴留。

 对心血管功能的影响

一些CPAP系统是依赖高呼出阻力的阀门来提高正压，尽管这样可以提高动脉氧分压但CPAP过高，胸腔内的压力随之增加，可使血流淤积在肺的毛细血管床中；肺过度膨胀也可以使肺血回流到右心室减少，肺血管阻力增加，导致心排出量减少，血流通过卵圆孔发生右向左分流。

总结

并不是每个低氧血症患者都能从CPAP中受益。例如,在单纯性哮喘中,低氧血症是由于小气道被浓痰堵塞所致。CPAP一般不会解决这些问题，反而阻碍湿化和雾化器的使用,还可能加剧其他肺单位的过度扩张。“实变或阻塞的肺”(例如肿瘤或肺炎引起的肺叶实变)可能没有什么效果,因为肺泡不能“重新开放”。因此把握好CPAP的适用指征可以给患者带来更大的临床益处。