问诊分析:肺癌术后癌胚抗原持续走高,但影像却没发现转移,怎么办?

时间:2022-12-05 21:00:42   热度:37.1℃   作者:网络

网络咨询病例:

前言:肺癌手术后是否转移或复发,主要依据是影像学上的表现,当然现在的MRD检测说是能较影像学提早3个月左右发现微转移。至于肿瘤筛查指标一直没有作为判定转移复发的依据,但实际上临床上,如果肿瘤指标的持续升高还是非常具有临床价值的。我之前就碰到肺癌术后癌胚抗原(CEA)升高,但常规影像学检查没有复发征象,但后续在半年左右最终确定是脑转移的。所以若非早期肺癌,或术前就存在肿瘤指标高于正常的,术后的随访仍应该复查肿瘤指标,并注意对比的。但今天分享的这个病例,术前CEA是高于正常的,术后也持续升高,但影像的检查一直没有找到复发转移的证据。我们来看看这位病友的情况。


基本信息: 

女 65岁 

疾病描述:

一、基本情况 老人65岁,2019年11月20日因咳血到当地A医院肺CT检查,提示左肺上叶占位,请外院胸外科专家做了胸腔镜切除手术,病灶2.4x1.2cm,术后病理为左肺高分化腺癌,免疫组化Ki67<5%,未见神经、脉管及淋巴结侵犯,病理分期T1cN0M0。术后取组织进行了基因检测,提示EGFR突变(21外显子L858R突变,丰度19.43%)。 

二、诊疗复查情况 

(一)CEA复查情况。老人术后正常恢复,体感尚可,但CEA持续升高,手术前2019年11月份CEA为11,术后一个月2020年1月CEA为23,2月CEA为28,3月CEA为44,期间,基本每月拍一次肺CT,2月做过一次脑核磁、骨扫描,均提示正常。2020年4月份,鉴于CEA持续升高,根据医生建议服用易瑞沙一个月,CEA不降反升,从44上升到136。5月初在某国际医院B做了PETCT ,未提示明确复发转移。2020年5月中旬,为控制CEA持续升高,根据医生建议,针对21基因突变采取靶向药凯美纳加量方案(一日三次,每次两粒),目前已经服用23个月,效果较好,固定在某医大一院C医院检测CEA指标,数值逐月下降,2021年经多次随访检测,已持续恢复到正常水平一年。 

(二)肺CT复查情况。2020年以来,基本上间隔3个月拍一次肺CT。2020年1-3月在A医院复查肺CT,报告提示左肺术后正常改变,右肺小结节。2020年3月,在C医院做肺部增强CT,提示右肺上叶0.6cm的磨玻璃结节,双肺多发微小结节。2020年4月,C医院肺部3DCT,提示右肺上叶0.6cm磨玻璃结节,双肺多发微小结节。2020年5月,B医院做过一次PETCT。提示右肺上叶磨玻璃结节,FDG未见异常摄取,随诊复查。右肺门淋巴结肿大,FDG轻度增高,考虑炎性淋巴结可能。2020年7月,C医院肺CT,提示右肺上叶0.6cm磨玻璃结节,随诊观察。2020年10月,C医院CT提示:右肺上叶0.7cm磨玻璃结节,密切随诊,纵膈淋巴结增大(首次提示),脑CT、全腹CT提示正常。2021年1月,C医院肺CT提示:左肺上叶术后改变;右肺上叶少许慢性炎症伴支扩;右肺上叶0.7cm磨玻璃结节,密切随诊;纵膈淋巴结增大(继续提示)。2021年5月,C医院做了肺CT增强、全腹CT增强。肺增强CT提示:右肺上叶0.7cm磨玻璃结节,密切随诊;纵膈左偏,淋巴结略增大;双肺增强未见异常强化灶。全腹CT增强无明显问题。2021年8月,C医院做了肺CT、脑 CT。肺CT提示:右肺上叶0.6x0.5cm小磨玻璃密度结节,其内可见小血管穿行(注:本次未提示纵膈淋巴结增大);脑CT提示双侧腔隙性缺血灶。另外,同时做了标志物检测,CEA、CA125、CA199、CYFRA21-1、SCC指标均正常,NSE指标为37(正常值16.3)。2021年11月,C医院做了肺CT、脑 CT,肺CT提示:右肺上叶0.5x0.7cm磨玻璃密度小结节,其内可见小血管穿行,纵膈内可见增大淋巴结;脑CT提示右侧半卵圆中心缺血灶。标志物检测,CEA数值2.25,NSE指标为13.50,均为正常区间。2022年2月,C医院做了肺CT提示:右肺上叶0.6x0.7cm磨玻璃密度小结节对比2021年11月6日报告无明显变化;纵膈淋巴结略增大。CEA数值1.68,正常区间。2022年2月某医大D医院检测,CEA正常区间。

为了便于纵览其CEA变化与相关检查治疗情况,我把上述文字转化成下面的表格:

 三、咨询问题 1.靶向药服用方案。自2020年5月服用靶向药凯美纳加倍效果较好,CEA已恢复正常水平并保持一年多,体感状态均不错,到2022年5月20日靶向药已服用满2年,赠药期已满。经了解,一般1 a早期患者无高危因素,术后可不用干预随访观察。患者因术后CEA上升焦虑服用靶向药辅助治疗2年,听说此类辅助一般2-3年,请问是继续服用还是可以停药随访观察。如继续服用是加量方案还是恢复常规剂量(一天三次,每次一片)。2.麻烦医生帮看下近期片子,右肺0.7cm磨玻璃和纵膈淋巴结略增大情况如何;3.下一步复查频率及项目 ;4.根据临床,1 c期患者无高危因素整体预后如何?谢谢医生。

2022年7月在C医院肺CT,检查结果与今年2月份肺CT情况类似,CEA稳定保持在正常区间。此外,我找手术医院刻录了2019年11月手术前拍的肺CT电子版,还有术后2020年1月,3月的肺CT影像,都刻录在一张盘上了,供您帮看看实性成分CRT等情况,评估一下预后及辅助手段。

希望获得的帮助:

术后治疗咨询,新发小结节随访建议。

图像展示与分析:

先来看原发病灶的情况:

术前左上叶病灶总体上看还是磨玻璃病灶,纵隔窗可见的实性成分是没有的,但内部密度感觉略偏高,也不均匀,灶内有较多血管穿行与新生血管的样子。恶性特征包括:血管进入与灶内血管穿行(桔色箭头)、瘤肺边界清以及轮廓清楚(红色箭头)、浅分叶征(砖色箭头)、部分区域毛刺征(紫色箭头)等。大小从CT上看约略超过3厘米,当然如果是按实性成分来算大小,那是没有的。

下面是近期的CT影像:

上图是右上叶前段的磨玻璃结节,纯磨伴小空泡征,邻近血管,血管征不明显。但从密度与轮廓来看,几乎可肯定是肿瘤范畴的,由于边缘不平,有细锯齿状,大概以原位癌或微浸润性腺癌的可能性较大。

粉色圈起来的是右上叶近纵隔实性病灶,边缘略显模糊,感觉有血管进入,对纵隔胸膜略有牵拉,恶性不能除外,但总体上看,收缩力不明显,磨玻璃成分也不明显,慢性炎的可能性大一点;

蓝色圈起来的是左侧肺门部的,呈术后改变的样子,但总觉得范围好像太大了点,是单纯的术后改变,还是有肿瘤复发情况,我觉得不能确定,需要进一步检查或动态观察随访。

右肺下叶微小纯磨玻璃结节,瘤肺边界清,轮廓清楚,考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大些。

下面这幅图是右上叶近纵隔的病灶与左侧肺门于2020年10月当时的样子:

感觉上右上叶的病灶比现在的小,似乎有支气管截断的样子;左肺门部也偏大,但似乎现在的更觉得饱满点。如果把这两幅图放在一起对比,就是如下:

我的意见:

1、右侧的两处磨玻璃结节是考虑肿瘤性质的,但一般不像转移,转移瘤多为实性的。不过我有碰到过一例,转移先表现为多发磨玻璃结节的,但他是双肺很多个的淡的小的磨玻璃结节;2、癌胚抗原不是肿瘤复发转移的直接依据,但是临床上确实是预测复发转移较为有用的指标,而且高出许多的话,更要考虑是存在肿瘤负荷的;3、按术后病理高分化,淋巴结阴性,也没有高危因素,似乎不至于会存在肿瘤转移,但CEA高与之矛盾;4、纵隔淋巴结小且散在,意义有限,不足以认定是纵隔淋巴结转移;5、右肺上叶近心脏边缘处慢性炎的地方,有个小的实性结节,今年的较之前的饱满些,是否要考虑恶性的可能性?另外的原发会不会?我觉得需要考虑,或进一步检查,或复查PET-CT,并重点关注此结节;6、建议MRD检测,如果阴性,可暂停靶向治疗,如果阳性,应该再吃,并监测MRD。你的情况比较复杂,也有不太能解释之处,如果可能,最好面诊多学科讨论。

磨玻璃的两处虽是肿瘤性质,但密度低,风险小,能安全随访,也不像转移;支扩那处有个实性的较前饱满,因为CEA高,总要找找原因,所以我的意思是会不会这个有变化的实性结节其实是肿瘤,原发的,它与CEA高有关,存在这种可能性。所以我觉得可以考虑再PET检查下看看。如果都找不到地方有问题,那也没有办法。是否继续吃靶向药,依MRD检测来定。

还有个问题是,左肺门区我感觉今年的较去年饱满些,会不会有复发的可能。但因为原发的肿瘤并非中央型,切缘也不可能有问题,所以这种可能性相对不大。感觉较前饱满点,而期间是因CEA高而在吃靶向药治疗的,所以我觉得PET要重新再做一下,关注一下左肺门区会不会有淋巴结转移也是有益的。

总体我的想法是:1、针对右上叶粉色圈起来的进一步检查;2、针对左肺门处进一步检查(以上两者PET均有意义);3、MRD检测,看阳性还是阴性以决定是否继续靶向治疗。意见供参考!

 

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