注射类降糖药物的种类、作用机制及具体使用方法

时间:2022-12-06 11:59:01   热度:37.1℃   作者:网络

药物治疗是糖尿病患者控制血糖达标的重要一环。目前,糖尿病治疗药物包括口服药和注射制剂两大类,注射降糖药物有胰岛素及胰岛素类似物、胰高糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)等,在临床上的应用日益广泛。针对注射类降糖药物临床医生应该掌握哪些知识点?如何规范合理的使用降糖药进行治疗?为此,我们邀请到中国医学科学院阜外医院张丽红教授,为大家带来“注射类降糖药物的种类、作用机制及具体使用方法”的相关内容分享。

胰岛素及胰岛素类似物

胰岛素是治疗糖尿病的常见药物制剂,使用基础胰岛素降低空腹血糖的同时可降低餐后血糖。胰岛素作为注射用降糖药,与口服降糖药相比,制剂种类多,使用复杂,不良反应特殊。胰岛素目前有三个来源:动物胰岛素、重组人胰岛素及胰岛素类似物。按作用时间长短分为超短效胰岛素类似物、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物,另有为减少注射次数、平衡疗效与方便性而配制的预混胰岛素、预混胰岛素类似物及双胰岛素类似物。

胰岛素治疗

  • 胰岛素治疗方案1(两次注射/日)

一天注射2次,两次预混胰岛素或混合短效+中效胰岛素(诺和灵30R,优泌林70/30,诺和灵50R,R+N)。

优点为操作简单,但使用过程中需要注意以下几点:1)早餐后2 h血糖满意时11 am左右可能发生低血糖;2)午饭后血糖控制可能不理想,考虑加用口服药;3)晚餐前中效胰岛素(NPH)用量过大,可能导致前半夜低血糖;4)晚餐前NPH用量不足,可导致空腹血糖(FPG)控制不满意。

  • 胰岛素治疗方案2(三次注射/日)

一天注射3次,早餐及午餐前分别注射短效胰岛素或超短效胰岛素类似物,晚餐前注射短效及中、长效胰岛素。这种方案比较接近生理性胰岛素的分泌状态,全天血糖控制较一天2次注射方案效果更为明显,低血糖事件发生减少。但由于中长效胰岛素(NPH)与短效胰岛素联合在晚餐前注射,NPH剂量过大会引起夜间(00:00~03:00)低血糖,剂量过小会导致空腹血糖控制不佳,因此调整NPH剂量时需要注意。

  • 胰岛素治疗方案3(四次注射/日)

一天注射4次,三餐前分别注射短效胰岛素或超短效胰岛素类似物,睡前注射中、长效胰岛素或长效胰岛素类似物。是目前临床上比较常用的治疗方案,能更好地模拟生理性胰岛素分泌模式,易于调整每次胰岛素剂量,从而更好的控制血糖。也是目前临床上胰岛素强化治疗中最常用的方案之一,适用于大多数1型糖尿病和需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。需要注意的是,当1型糖尿病患者内生胰岛素功能极差而NPH的作用时间不能覆盖24 h时,晚餐前血中外源胰岛素水平较低,血糖可能会升高。

  • 胰岛素治疗方案4(五次注射/日)

一天注射5次,三餐前注射短效胰岛素或超短效胰岛素类似物,早餐前和睡前注射NPH。两次NPH的剂量占全天剂量的30%~50%,其余剂量使用短效胰岛素或超短效胰岛素类似物在三餐前注射,是皮下注射给药方式中符合生理性分泌模式的方案。适用于1型糖尿病和2型糖尿病中内生胰岛素功能极差的患者。

  • 胰岛素治疗方案5(胰岛素类似物)

(1)应用胰岛素类似物的两次治疗方式:早餐前、晚餐前注射,诺和锐30(门冬胰岛素30)、优泌乐25、优泌乐50,若患者餐后血糖明显高于餐前血糖,可选用餐时胰岛素比例高的优泌乐50。

(2)应用胰岛素类似物的四次治疗方式:三餐前使用超短效诺和锐或优泌乐,睡前使用长效胰岛素类似物甘精胰岛素、地特胰岛素或德谷胰岛素。德谷胰岛素较甘精及地特胰岛素更加平稳,不易出现低血糖。

(3)双胰岛素制剂:德谷门冬双胰岛素制剂:含70%德谷胰岛素+30%门冬胰岛素,可在一次注射中提供基础胰岛素和餐时胰岛素,随主餐每日1或2次注射,随主餐灵活给药。

该药一般从0.1~0.2 U·kg-1·d-1开始,于主餐前注射,根据空腹血糖水平调整剂量直至达标。肥胖或HbA1c>8.0% 的患者,可选择更高剂量起始。德谷门冬双胰岛素每天1次治疗,剂量达到0.5 U·kg-1·d-1或30~40 U餐后血糖仍控制不佳,或患者每天有两次主餐时,可改为每天注射2次。

  • 胰岛素治疗方案6(胰岛素泵治疗)

胰岛素泵能模拟正常人体胰腺的胰岛素分泌模式,持续24 h向患者体内输入微量胰岛素。

血糖管理

《中国2型糖尿病防治指南》新增基础胰岛素使用推荐:起始剂量为0.1~0.2 U/(kg·d) 。糖化血红蛋白(HbA1c)>8.0%者,可考虑0.2~0.3 U/(kg·d)起始。体质指数(BMI)≥25 kg/m2者在起始基础胰岛素时,可考虑0.3 U/(kg·d)起始。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量,通常每3~5天调整1次,根据血糖水平每次调整1~4 U直至空腹血糖达标。

(1)血糖精细调整原则——先调基础率,再调大剂量

第一步:先看整体:调整基础率,与控制目标相比,高则增加基础率,低就减少基础率。

第二步:再调基础率:餐前/睡前与前一餐后相比(也适用于空腹与3 am,3 am与睡前相比),血糖下降小于30 mg/ml(1.7 mmol/L),保持不变或上升则增加基础率,降低超过60 mg/dl(3.3 mmol/L)或低于血糖目标范围则减少基础率。

第三步:最后调大剂量:同一餐前后相比,餐后血糖升高超过60 mg/dl(3.3 mmol/L)增加餐前大剂量,升高范围小于30 mg/ml(1.7 mmol/L),持平或下降则减少餐前大剂量。如果发生低血糖,则先纠正低血糖。

(2)实时动态血糖监测的调整原则

实时显示血糖监测结果(包括点血糖和血糖波动趋势):进行高、低血糖报警,与胰岛素泵整合为一体;及时干预急剧波动的血糖及高、低血糖极值,调整胰岛素剂量;实时动态胰岛素泵结合实时血糖监测时,需要结合现有血糖调整方案。

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