D. Vlahakos教授强调，在CKD患者中应基于eGFR和白蛋白尿等问题调整RAS抑制剂剂量以降低不良事件发生率的重要性。最终实现更低的降低全因死亡率及CV死亡率。

要点：

• 该讲题总结了在CKD患者中，调节RASi的剂量需要考虑的因素有：eGFR、白蛋白尿以及K⁺水平：
• 持续使用RASi会受到以下因素影响：AKI、高钾血症、贫血以及肾功能的急速恶化等；
• 解决方案包括：1）从小剂量的RASi开始，逐渐增加以达到MTD，2）使用K⁺结合树脂*，3）试行减少ACEi/ARBs的剂量†，4）提醒患者停止ACEi/ARBs‡，5）避免其他肾毒性药物与ACEi/ARBs§，6）用铁和红细胞生成素控制严重贫血

意义：

• RAS的抑制对于CKD患者的心血管保护至关重要
• 平衡RAS抑制的好处至关重要，要防止贫血、高钾血症和CV的发生，防止上升的住院率和死亡率

亮点：

建议对有白蛋白尿和CKD的高血压患者使用RASi，但应确定耐受性。

治疗CKD的药物

• ACEi（依那普利和拉米普利）在肝脏代谢并由肾脏排泄，福辛普利由肝脏排泄。
• 对于依那普利，如果eGFR<20 mL/min，建议减少剂量。
• 福辛普利的蓄积量较少。
• ARBs（缬沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦）不被代谢（>80%的缬沙坦不被代谢），主要通过胆道系统排泄。
• 缬沙坦和坎地沙坦不能通过血液透析排出。
• 在严重的CKD中，建议最大剂量为8mg坎地沙坦。
• 在轻度和中度CKD中，奥美沙坦的水平比健康人的水平约高39毫克和82%。
• 大多数研究表明，严重CKD患者中发现eGFR下降提示体内有药物蓄积，因此：
• 药物应从低剂量开始（eGFR越低，剂量越低）
• 日后将剂量增加到较高的可耐受剂量

CKD患者中使用RASi (Mucoyama M and Kuwabara T. 2021)

• 大多数研究认为，为保护心血管，应继续RASi的治疗
• 从低剂量的RASi开始，逐渐加大剂量。
• 每10-14天检查一次SCr、Na+和K+水平，基于结果判断剂量调整情况。
• 应告知患者，如果发生因腹泻、呕吐、出汗、发烧而脱水，或其他急性疾病发生时，需要注意：
• 停用ACEi和ARBs，待情况稳定后再重新开始
• 对K+的摄入及水平要非常关注
• 对于开始使用RASi后出现AKI的患者，如果一个肾脏可以正常工作，则考虑双侧肾动脉狭窄或单侧动脉狭窄。

SCr的增加与长期保持肾功能之间存在紧密联系 (Bakris GJ and Weir MR. 2000).

• 这种联系适用于SCr>1.4 mg/dL的人
• 只有在开始使用ACEi的头两个月内，SCr的上升超过基线30%，或出现严重的高钾血症（K+>5.6 mmol/L）时，才应停用ACEi。

RASi和高钾血症

• RASi降低了醛固酮的分泌，但可能会引起高钾血症，并随后导致CV事件，增加住院率和死亡率 (Hundemer GL and Sood MM. 2021).
• 如果 K⁺水平>6.5 mEq/L，立即停止RASi，并治疗高钾血症。
• 有一些药物会阻止肠道对 K⁺的吸收
• 一项针对使用RASi治疗的CKD患者的事后分析(Weir MR, et al. 2015)指出patiromer（新型降钾药）可以在一个月内将K⁺水平降低至  <5.0 mEq/L
• 环硅酸锆钠也能降低严重疾病和服用RASi的患者的K⁺(Roger DF, et al. 2021).

ACEi和ARBs会降低血细胞比容水平并导致贫血。

• 在CKD患者中，使用依那普利3个月内血细胞比容水平从36.7%下降到32.4%(Kamper AL and Nielsen OJ. 1990).
• 在肾移植受体中，使用依那普利后，3个月内血细胞比容水平从42%下降到33% (Vlahakos DV, et al. 1991).
• 在移植后红细胞增多症患者中，血细胞比容水平从57%下降到47% (Gaston RS, et al. 1991).

参考文献

Vlahakos D. The proper dosing of RAAS inhibitors depending on the degree of eGFR and albuminuria. Presented at the 31^st European Society of Hypertension (ESH 2022) Congress on June 19, 2022.