健心荐语

在临床上，行经皮冠脉介入治疗（PCI）后的患者会常规接受双联抗血小板治疗（DAPT），来降低再缺血事件的发生率，但这同时DAPT会增加出血风险。

TWILIGHT研究证实，短期DAPT后调整为强效P2Y12受体抑制剂单药抗血小板（SAPT）可有效降低出血风险，且不增加缺血风险。

但这一结论在性别间是否存在差异，仍存在疑问。

文章介绍

本文旨在验证TWILIGHT研究中短期DAPT+SAPT相比长期DAPT对出血风险的改善是否存在性别差异，发表于JAMA Cardiology杂志。

研究方法

TWILIGHT研究是一项国际性、多中心、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入了置入药物洗脱支架（DES）进行PCI治疗，且至少合并一项临床高危因素和一项血管造影特征高危因素的成年患者。患者在PCI术后接受了至少3个月的替格瑞洛（90mg，bid）联合阿司匹林（81-100mg，qd）治疗。

然后进行随机分组：一组继续接受DAPT治疗，另一组接受替格瑞洛联合安慰剂治疗，总治疗时程为12个月。

主要终点为临床相关的BARC 2、3或5型出血，为优效检验。

次要出血终点为：BARC 3、5型出血，以及TIMI出血评分、GUSTO出血评分和ISTH定义的主要出血事件。

次要缺血复合终点包括全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中，为非劣效检验。

研究结果

基线分析提示，相比男性入组患者来说，女性患者年龄更大，有更多并发症，但吸烟史和既往心肌梗死、PCI史、CABG史更少。女性患者的冠脉病变更加局限，使用的支架直径更小，长度更短（如图1）。

图1  入组患者基线特征的性别差异

在单因素Logistic分析中，女性的出血风险显著高于男性，但经过多因素分析后，这一差异不再显著。

无论是单因素还是多因素分析，缺血事件在性别间均不存在显著差异（如图2）。

图2  随机分组，并随访12个月后的出血及缺血事件在性别间的差异

SAPT组的出血风险显著降低，而缺血事件的发生率并没有增高，交互性检验证实这两个结论不会受到性别差异的影响（如图3，4）。

在所有的终点事件中，仅全因死亡率受到性别差异的影响（交互性检验P=0.03）：女性SAPT组的全因死亡率更低，差异具有显著性（HR：0.17；95%CI：0.04-0.78；P=0.02）。

图3  SAPT使出血事件显著减少，交互性检验提示这一结果不受性别因素影响

图4  SAPT未增加缺血风险，交互性检验提示这一结果不受性别因素影响

结  论

对于出血高危人群来说，在PCI术后尽快将含替格瑞洛的DAPT治疗减为替格瑞洛单药治疗可以显著降低出血风险，这一结果不受到性别差异的影响。

点 评

本文经过多因素分析否定了PCI术后女性更易发生出血事件这一观点。

这表明，女性群体中较高的PCI后出血事件发生率可能与其基线特征：高龄、并发症多等的危险因素密切相关，而非来自其与男性的生物学差异。

虽然本试验得出PCI术后早期减停阿司匹林更易改善女性的全因死亡率这一结论，但我们只能暂时将之视为一种可能改善女性冠心病患者死亡率方式，并去进一步证实这一观点。

这一观点或可指导我们在不同性别间进行更合理的抗栓治疗。