新冠病毒感染相关性咳嗽的定义及临床诊治建议

时间:2023-01-05 12:02:26   热度:37.1℃   作者:网络

新型冠状病毒感染后大部分患者会出现咳嗽,目前的临床观察显示新冠病毒感染后的咳嗽比普通感冒、季节性流感所致的咳嗽更严重和持久,部分患者在最初发病后2~3周仍持续咳嗽,大多数咳嗽在8周内消退,少部分患者可持续数月以上。

在疫情管控放开后,大量的新冠病毒感染的患者在抗原/核酸转阴后,仍然有许多患者以咳嗽为主诉而就诊。目前尚无对于新冠相关性咳嗽的规范化的诊疗建议,因此我们在此提出新冠病毒感染相关性咳嗽(COVID-19 infection associated cough,CICA )的概念,其定义为新冠病毒感染后新出现的咳嗽或原有的咳嗽症状加重,根据咳嗽持续的时间将之分为急性(<3周)、亚急性(3~8周)、慢性(>8周)三个阶段,并根据可能导致咳嗽的病因给予相应的治疗建议。

新冠病毒感染相关急性咳嗽:

定义:新冠病毒感染后新出现的咳嗽或原有的咳嗽症状加重,病程在3周以内。

可能的病因:1)新冠病毒感染直接侵犯上呼吸道和或下呼吸道; 2)新冠感染导致气道局部免疫力减弱,导致合并细菌、非典型病菌等其它病菌合并感染; 3)新冠感染诱发哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等慢性呼吸道疾病急性加重。

诊治建议:

1)若患者表现以干咳为主,或少许白色泡沫痰液,无明显呼吸困难、喘鸣音、气短等症状,则考虑单纯由新冠病毒引起上呼吸道感染可能性大,可使用非处方止咳药(如肺力咳、美愈伪麻、愈创甘油醚、右美沙芬等)镇咳治疗,若痰多或痰不易咳出,可服用乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、桉柠蒎胶囊、羧甲司坦等祛痰药。

2)若患者存在气道、呼吸困难等症状,则需警惕新冠病毒性肺炎,建议进一步完善胸片或胸部CT检查明确诊断,若确诊则根据新冠肺炎对应的规范化治疗。

3)若患者出现若出现咳大量黄脓痰,则需要警惕合并细菌感染(若血常规提示白细胞及中性粒细胞、血PCT显著升高,则更加支持合并细菌感染),此时可经验性加用抗生素治疗,也可根据患者过敏史及具体情况选择抗生素。

4)若患者既往存在支气管哮喘、COPD、支扩等呼吸慢病,则需警惕新冠感染诱发导致急性加重,则需加强原发病的治疗,如雾化治疗(激素+支气管舒张剂)、抗炎治疗(白三烯受体拮抗剂)、祛痰、抗感染等治疗。

新冠病毒感染相关亚急性咳嗽:

定义:新冠病毒感染后新出现的咳嗽或原有的咳嗽症状加重,病程在3~8周之间。

可能的病因:1)新冠感染导致的下呼吸道感染,包括气管-支气管炎、肺炎;2)新冠病毒感染气道上皮细胞及分布于气道的神经纤维,造成气道的敏感性增高,称之为感染后咳嗽(PIC);3)新冠诱发咳嗽变异性哮喘(CVA);4)新冠后诱发的上气道咳嗽综合症(UACS)。

诊治建议:

1)若新冠感染后咳嗽持续3周以上,需警惕出现新冠感染导致的下呼吸道感染,包括气管-支气管炎、肺炎。因此根据北京市卫健委发布的《新型冠状病毒感染者恢复期健康管理专家指引(第一版)》建议持续3周以上,建议到医院就诊,进一步完善胸部平片或CT等检查进一步诊治。

2)若患者表现为刺激性咳嗽,干咳为主,或伴少许白痰,无明显气短、胸闷等症状,此时考虑因新冠导致的感染后咳嗽(PIC)可能性大;此时则建议按PIC的治疗原则,即抗组胺药物+止咳药物(如右美沙芬等),或使用复方甲氧那明、苏黄止咳胶囊等,此时不推荐使用激素雾化治疗及白三烯受体拮抗剂。

3)若患者表现为刺激性干咳,夜间为显著,且患者有过敏史/过敏性疾病史(如过敏性鼻炎、寻麻疹等)、哮喘家族史,少许患者可伴随胸闷、气短。此时需警惕新冠感染诱发咳嗽变异性哮喘(CVA)。建议完善呼出气一氧化氮、肺功能、可逆试验等检查进一步明确诊断(建议患者在新冠病毒核酸或抗原转阴两周后进行,因感染后会导致气道高反应性,会影响气道激发试验的结果,此时不推荐该检查)。明确诊断后可加用CVA相应的治疗,包括ICS+LABA、白三烯受体拮抗剂、复方甲氧那明、苏黄止咳胶囊等。

4)若患者存在咳嗽,伴鼻塞、流涕、鼻后滴流、喷嚏等鼻部症状,此时则考虑新冠感染导致鼻部疾病加重(变态反应性鼻炎、非变态反应性鼻炎、血管运动性鼻炎、急性鼻咽炎和鼻窦炎等),从而导致上气道咳嗽综合症(UACS)。建议对症止咳治疗+针对鼻部疾病的治疗,如鼻冲洗、鼻内激素/抗组胺药物喷鼻、口服抗组胺/白三烯受体拮抗剂等,可请耳鼻喉科协助诊治。

新冠病毒感染相关慢性咳嗽:

定义:新冠病毒感染后新出现的咳嗽或原有的咳嗽症状加重,病程在8周以上。

可能的机制:1)新冠诱发咳嗽变异性哮喘(CVA)发作; 2)新冠后诱发的上气道咳嗽综合症(UACS)。3)合并其它慢性咳嗽的病因,如胃食管反流(GERC)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)、变异性咳嗽(AC)等。4)控制咳嗽反射的神经发生障碍导致的慢性咳嗽。

诊治建议:

1)因大部分新冠患者在感染新冠病毒8周后咳嗽症状缓解,考虑到新冠相关诱发的CVA、UACS与慢性咳嗽的病因相重叠,因此建议按《咳嗽的诊断与治疗指南(2021)》流程进行诊治:首先根据引起慢性咳嗽的各种病因进行详细的询问病史及体格检查,必要时可进一步完善相关的辅助检查,如鼻旁窦X线片、肺通气功能、支气管舒张或激发试验、诱导痰细胞分析、呼出气一氧化氮检测、食管阻抗-pH监测、纤维支气管镜和胸部CT等,依据检查结果结合病史建立可能的病因诊断,再进行相应的病因治疗(包括CVA、UACS、GERC、EB、AC等),如咳嗽缓解或消失就证实诊断,治疗失败则需进一步完善相关检查明确病因。高血压的患者需要除外应用ACEI类药物。

2)若患者所有上述相关检查(如肺功能、胸部影像学、支气管镜、过敏性疾病相关等检查)结果均为阴性,且并无引起慢性咳嗽的恶性基础疾病(如咯血、体重减轻等),此时则考虑可能是因控制咳嗽反射的神经发生障碍导致的慢性咳嗽,此时可使用缓释型小剂量硫酸吗啡、加巴喷丁或普瑞巴林治疗。该类患者中可随着时间推移,慢性咳嗽可能会自行缓解或减轻。

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