前言：

我们经常会碰到有些查出来肺部阴影的医生考虑炎性，结果随访呀、消炎呀，后来都没有吸收，时间长些就有了进展，最后证实是肺癌的。这一方面可能由于检查不是薄层，提供的信息不准确；另一方面，部分医生对此类病灶的认识还不够，也会有所延误。今天我们分享这个病例从非薄层CT上看，确实显得有些像炎性，但薄层，特别是靶扫描重建后完全显示了非常倾向肺癌的特征，当然最后证实也是肺癌。

病史信息：

检查发现左肺结节已经2年多了，症状不明显。肿瘤筛查指标正常，血常规与相关炎症指标也正常。

影像展示与分析：

先看非薄层：

左上叶磨玻璃影，三水这轮廓较清，但瘤肺边界不是特别清晰。整体密度也不高。

上图更显得边界不太清，而且只有2个层面可见。

再看薄层CT影像：

薄层上看发现即使密度不高，但中间有细支气管通气征似的。

病灶内有小空泡征，也有微小血管征，灶内有高密度穿行血管显示，病灶边缘有浅分叶，整体轮廓较清。

病灶内部有偏实性成分，边界不清，有微血管进入，有细毛刺征。

穿行血管可见，轮廓较清，瘤肺边界不是很清。

上图长桔色箭头示血管弯征，短桔色箭头示血管灶内穿行。但其磨玻璃成分确实密度较低。靠血管弯这侧有微小血管分支进入病灶。

再看靶扫描重建图像：

靶扫描显示了更清楚的细节信息，病灶分叶、实性成分、微小血管征均可见，而且病灶密度不均。

上图显示进入病灶的血管异常增粗，并末端反而较近心端增粗，且壁毛糙。瘤肺边界虽然不大清楚，但仍显示出分叶与毛刺征。

灶内血管穿行，部分边缘瘤肺边界清。

上图更典型，有空泡征、分叶征、轮廓与边界清、血管征以及血管异常增粗，甚至有点胸膜牵拉的样子。

上图主要显示病灶密度杂乱与中间的偏实性成分。

支气管通气征以及似截断样、病灶内血管穿行、贴壁的血管与病灶没有间隙、边界较清。

上图有明显细小血管进入，边缘有毛刺征，整体轮廓较清，内部密度略显杂乱。

影像判断：

这是非常典型的恶性影像特征，特别是靶扫描重建图像上来看，集齐毛刺征、血管征、血管穿行、血管弯征、轮廓清、混合磨玻璃密度、浅分叶、血管间隙征消失等诸多恶性影像特征。但基于其磨玻璃部分的密度并不高，所以按磨玻璃密度应该原位阶段，但有血管征与异常增粗血管，加一级，大概是微浸润性腺癌，但不能除外浸润性腺癌贴壁为主型。位置不错，建议手术切除为宜。

最后结果：

浙江大学医学院附属杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行“单孔胸腔镜下左肺上叶部分切除术”，手术顺利，术后恢复非常好。

标本剖面见病灶灰黑，没有包膜，肉眼看也是像恶性的。

术中快速切片报：微浸润性腺癌。

常规病理示：微浸润性腺癌，范围1.0*0.7厘米，脏层胸膜未累及，切缘阴性。

感悟：

在肺磨玻璃的影像诊断中，密度高低是诊断不典型增生、原位癌、微浸润性腺癌或浸润性腺癌巾壁为主型的关键。根据这么多年的观察与总结，不典型增生与浸润性腺癌贴壁型的密度容易较低，原位癌较它们略高，微浸润性腺癌再略高，但微浸润性腺癌也可以较低的密度加上血管征或毛刺征。当然浸润性腺癌是密度也可以高的。而若范围较大，密度较低的纯磨玻璃结节则容易是原位癌。不过上述不管何种病灶类型，其实预后是相仿的，局部切了后切缘阴性一般即是治愈。

另外，特别要提醒大家的是，非薄层扫描时感觉密度低，像炎症的，如果整体轮廓较清，需要提高警惕，应适时复查薄层CT，或者加行靶扫描重建，观察影像细节信息，尽量能有较为准确的判断，从而避免延误病情。