问诊分析:难道真是我落伍了?27岁年轻女性多发结节,外科医生里只有我建议她随访!

时间:2023-01-10 12:02:37   热度:37.1℃   作者:网络

网络咨询病例:

前言:我常说目前肺结节的诊断与治疗非常混乱,主要表现在一是什么时候该手术,什么时候该随访;二是手术怎么做,楔形切除、段切还是肺叶切?不同的医生理解和把握都可不同。因为没有可操作性的规范或共识。磨玻璃结节最后病理如果确实是早期肺癌(包括原位癌或微浸润性腺癌,以及部分不典型增生),那么按肺癌诊疗指南处理,而最主要的问题是指南对传统肺癌与磨玻璃结节肺癌没有区分,所以乱象由此而生。今天分享的这个病例是前几天问诊的,年仅27岁的女性,检查发现两肺多发结节1周左右,服左氧氟沙星后复查没有吸收好转(间隔时间也太短了)。某地看了多家医院的医生,说胸外科医生都建议她手术。我们来看看她的影像,以及为什么我不建议近期手术。

基本信息:

女 27岁

疾病描述:

12月27号ct报告显示有磨玻璃影,医生以为是新冠肺炎。挂抗生素五天后, 1月2号ct复查示磨玻璃结节7mm。请问是否需要立即手术 恶性可能是否大?我这个好像是混磨 而且多发,我目前还没结婚,27周岁。 能不能帮我看看片子, 分析一下我的结节是否需要立刻手术 。

疾病:

肺部磨玻璃结节。

希望获得的帮助:

是否需要立即手术?恶性可能是否大? 术后是否会复发?

影像展示与分析:

病灶1:左上叶胸膜下微小淡磨玻璃影,考虑局部少许慢性炎或伴肺泡上皮增生可能性大。可常规年度体检复查。

病灶2:左上叶微小偏实性结节,轮廓较清,密度显高。

上图密度更倾向实性。

边缘区域界限欠清。

病灶基本上是纤维增生结节或小的淋巴结也有可能,不太可能是肿瘤性质的东西。没有风险,能常规年度复查。

病灶3:右上叶微小很淡的磨玻璃结节,整体模糊,过小过淡,没有风险,能常规年度随访复查。

病灶4:右下叶微小淡磨玻璃影,轮廓显模糊,界限也不太清楚。考虑局部肺泡上皮增生可能,没有风险,能安全年度复查随访。

病灶5:右下叶磨玻璃结节,轮廓与瘤肺边界清,密度稍不均,有微血管进入,考虑肿瘤范畴的结节,大概以不典型增生或原位癌可能性大。

病灶中间含小的空泡征,也有微血管进入,恶性是恶性范畴的。由于没有实性成分,最坏是原位癌可能。

病灶部分边缘欠平整,有血管贴壁的样子,整体轮廓与瘤肺边界清。恶性范畴。

病灶边缘情况。

此灶是肿瘤范畴的,但以不典型增生或原位癌可能性大,近期没有风险,能安全年度或半年随访复查。抗炎治疗5天马上复查CT间隔时间太短,没有临床价值的。

病灶6:右中叶磨玻璃结节,有血管进入,有胸膜间隙征,轮廓较清。

病灶邻近胸膜略有密度增高(蓝色箭头);有明显微血管进入(桔色箭头);边界与轮廓清。考虑是肿瘤范畴的,不典型增生可能性较大,但因存在微血管征,有时也可能会是微浸润性腺癌,但从病灶的密度来看,没有实性成分,仍是纯磨,风险是不高的,能半年随访复查。

病灶密度较低,此层面有点偏长条状。

上图是边缘区

矢状位见病灶有微小血管进入以及整体轮廓较清,密度不均匀,但仍未见明显实性成分。

此灶考虑是肿瘤范畴的,但目前风险并不算高。能随访。当然一定要开刀,也不算错,但这种病灶可能多年也不一定进展,在能定期复查关注的前提下,有明显进展再处理也一样的效果。何况多发的结节,年轻,以后还再新长的可能性仍然很大的。

我的回复:

绿色圈起来的密度高微小,考虑良性小结节;粉色圈起来的病灶,瘤肺边界清,纯磨玻璃结节,以原位癌或不典型增生可能性大,但近期没什么危险,可年度复查随访,有变化时局部切除就可以;黄色圈起来的密度更低更小,但也像磨玻璃微小结节,可能是局灶少许慢性炎或伴肺泡上皮增生,风险比粉色圈起来的更低。中叶这红色圈起来的像不典型增生些,但由于有微血管进入,有时候微浸润性腺癌也会这样的表现,不过因为没有实性成分,近期风险也不大的,总体可半年到一年复查随访。个人建议先半年复查下,之后看病灶有无变化再决定随访间隔,不着急手术。

交流情况:

某地的胸外科医生都建议手术,而我是唯一建议随访的外科医生,有时候怀疑是不是我真的错了?应该随大流更好一些吗?

感悟:

但我总觉得,磨玻璃为表现的早期肺癌要与传统实性肺癌区分对待,最好能出台专门针对磨玻璃结节为表现的早期肺癌的指南,而且要细化的,具有可操作性的意见,才能统一思想、统一行动,而不是医生各自为政、患者无所适从。再重复一遍,磨玻璃结节考虑是肺癌,为什么仍建议随访:1、磨玻璃结节为表现的肺癌是有别于传统肺癌的一类新型肺癌,它们相对惰性、发展缓慢,治疗效果好。只要是纯磨玻璃密度,病理上不管不典型增生、原位癌或微浸润性腺癌,抑或浸润性腺癌的贴壁型都几乎不会转移;2、早干预和随访到有范围明显扩大或密度增加、开始出现实性再处理,效果相当,当然这要定期关注随访;3、磨玻璃结节为表现的肺癌,多发的非常普遍,发现孤立性肺磨玻璃结节马上干预处理,可能并不能带来一劳永逸,后续再新检出结节的概率很高,推迟手术干预或许能两次手术合并为一次(主病灶安全随访前提下,再出现同侧新病灶最终仍要处理时,可一并解决);4、推迟手术干预时间推迟了机体创伤时间,至少假如5年后才干预,这5年没有手术相关的不适,而治疗效果是一样的;5、多发结节在都风险低时,处理了主病灶并没有解决随访焦虑以及次要病灶可能进展的问题,于事无补。

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