由于近期奥密克戎（Omicron）变异株所致的新冠感染在社会面各地流行，大量合并既往基础疾病的老年患者转为重症肺炎，且这类患者多数合并细菌感染，甚至部分患者因ICU住院时间延长继发真菌感染，大大增加了临床治疗的难度，甚至导致临床病死率明显增高。

曲霉及毛霉是新冠肺炎继发侵袭性真菌感染患者最常见的致病菌。2020年初新冠病毒野生株流行期间，有研究发现在入住ICU和需要有创机械通气的患者中，继发曲霉感染的发病率可高达20%。

病例：
患者：男，78岁

▎主诉：
发热4日余

▎现病史：
患者于4日前出现发热，体温39℃，伴咳嗽，咳大量黄痰，自行居家休息。后患者精神逐渐变差，2日前出现嗜睡。无腹痛、腹泻、无胸痛、胸闷，无头晕、头痛等不适。1日前出现气促、流涕、鼻塞。遂至急诊就诊。自起病以来，患者睡眠、精神、胃纳差，大小二便如常，体重较前无明显改变。

▎既往史：
1.阿尔兹海默病 2.脑梗死 3.髋关节置换术后 4.陈旧性肺结核

▎各项检查：

体格检查：

T:39°C P:130次/分 R:30次/分 BP:85/50mm Hg 发育正常，营养中等，精神可，自主体位，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反存在，耳鼻、口腔未见异常，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，双肺底可闻及湿啰音。心前区无隆起，未见异常心尖搏动，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围1.5cmx1.5cm,各瓣膜区未触及震颤，叩诊心界不大，听诊心率:130次/分,律绝对不齐、第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音;腹部查体阴性。听诊肠鸣音减弱，未闻及血管杂音。

实验室检查：

2022-12-19 血常规：CRP 179mg/L，WBC1.57*10^9/L；

生化肝功组合：尿素10.5mmol/L，ALT44U/L，AST130U/L，LDH445U/L，

TP:54g/L，ALB:26g/L，胆红素：14.3μmol/L；PCT ：10.3ng/ml，乳酸：3mmol/L

2022-12-21 肺泡灌洗液基因检测：大肠埃希菌（+），新型冠状病毒核酸（+）；

2022-12-26 抗原检测：

2022-12-26 GM试验：

病原学检查：

2022-12-26：罗尔斯顿菌、黑曲霉

影像学检查：

2022-12-19胸部CT对比2021-10-21胸部CT：1、双肺新增散在炎性渗出，部分实变；建议治疗后复查。2、左肺上叶下舌段局部支气管扩张并慢性炎症，较前相仿。3、左肺上叶尖后段、右肺下叶背段近叶间裂实性小结节，本次显示欠清。4、右肺上叶尖段，中叶内侧段少许纤维增殖灶，同前相仿；主动脉硬化，冠张动脉硬化；双肾囊肿，同前相仿；左肾周少许渗出改变。

▎诊断： 

1.重症肺炎 2.I型呼吸衰竭 3.脓毒性休克 4.急性肾损伤 5.心房颤动 6.支气管扩张 7.阿尔兹海默病 8.脑梗死 9.髋关节置换术后 10.陈旧性肺结核

▎治疗过程：

2022-12-19入院至2022-12-22：

病情变化：

2022-12-26 曲霉抗原（+），G试验（+）

2022-12-27 患者仍有反复发热，纤支镜下见痰液粘稠拉丝状

2022-12-29 患者近期有发热，送检痰培养组合提示疑似曲霍菊菌丝,曲霉抗原升高,考虑合并曲霉感染

2023-01-03 头部和胸部CT检查结果对比12-27变化：双肺多发弥漫炎症，较前稍微吸收；右肺上叶后段，双肺下叶背段及后基底段支气管扩张；心包少许积液；左侧基底节区-放射冠区软化灶；双侧基底节区-放射冠区腔隙性梗死灶；脑萎缩，脑动脉硬化；鼻窦炎症

2023-01-04 培养组合（口腔）：培养和鉴定（普通细菌）鲍曼不动杆菌++++/未检出CRE菌株，初步报告丝状真菌生长

尿培养、血透管尖端培养、血培养：无菌生长

▎治疗方案调整：

2022年12月27日经科内讨论予米卡芬净150mg gd抗真菌治疗，继续予美平1.0g q8h+替加环素50mg q12h抗感染治疗

2022年12月29日予停用米卡芬净，改为伏立康唑抗感染治疗,目前抗感染方案为威凡200mg q12h(首日400mg q12 h)+美平1.0g q8h+替加环素50mg q12h，考虑到患者肾功能不全停用阿兹夫定换Paxlovid抗病毒治疗

2023年01月03日：抗感染治疗：患者既往痰培养黑曲霉，药敏试验提示伏立康唑中介，泊沙康唑敏感。经科内讨论停威凡（伏立康唑），加用泊沙康唑（爱宣奥:registered:）300mg iv drip qd（首日300mg q12h），目前感染方案：爱宣奥:registered:300mg iv drip qd（首日300mg q12h），患者痰液粘稠，床边纤支镜吸痰处理，近日拔血透管，送导管尖段培养，排查导管相关性感染；继续Paxlovid抗病毒治疗

2023年01月06日继续抗感染方案：爱宣奥:registered:300mg iv drip qd（首日300mg q12h）+邦达4.5g iv泵q8H+左氧氟沙星0.5g iv drip qd+两性霉素B 5mg雾化吸入Q12H；继续奈玛特韦150mg/利托那韦100mgp.oq12抗病毒治疗

▎心得体会：体会

相比较于其他重症患者，新冠重症肺炎患者需要进行对应的抗病毒治疗，而据最新的说明书及药物相互作用文件显示，爱宣奥:registered:注射液/肠溶片与新冠治疗药物奈玛特韦片/利托那韦片或阿兹夫定联合应用时均无需调整用药剂量，而奈玛特韦片/利托那韦片说明书明确标注：禁止将利托那韦作为抗反转录病毒药物与伏立康唑联用，因为会降低伏立康唑的血药浓度。

同时该患者急性肾损伤需要CRRT治疗，爱宣奥:registered:血药浓度不受CRRT影响；另外两性霉素B毒性大，静滴过快可引起心室颤动及心脏骤停，肾损伤大，应用安全性低。因此该患者抗真菌治疗首选泊沙康唑。

对于新冠肺炎合并确诊、拟诊和疑诊侵袭性真菌患者，及早启动抗真菌用药刻不容缓。泊沙康唑注射液/肠溶片(爱宣奥:registered:)是唯一诊断驱动治疗侵袭性曲霉病显著降低患者全因死亡率唑类抗真菌药物，相比于伏立康唑、艾沙康唑更具生存获益，减少患者死亡率。

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