【急救】新冠感染危重患者气管插管术

时间:2023-01-19 06:01:28   热度:37.1℃   作者:网络

01 概  述
 
随着2023年年关越来越近,可是很多老年患者由于基础疾病和免疫力较低,因此,导致危重的患者居多,主要是保证患的血氧饱和度在正常范围,如果不能保证血氧浓度,那么就需要使用无创呼吸机或者有创呼吸机保证患者对氧气的需要,这里主要阐述新冠患者气管插管术。 
 
02 目前流行的奥密克戎毒株特点

世界卫生组织(WHO)提出的“关切的变异株”(variantof concern, VOC)有 5 个,分别为阿尔法(Alpha,B.1.1.7)、贝塔(Beta,B.1.351)、伽玛(Gamma,P.1)、德尔塔(Delta,B.1.617.2)和奥密克戎(Omicron,B.1.1.529)。

奥密克戎 5 个亚型(BA.1、BA.2、BA.3、BA.4、BA.5)已经先后演变成系列子代亚分支 709 个,其中重组分支 72 个。随着新冠病毒在全球的持续传播,新的奥密克戎亚分支将会持续出现。全球数个月以来流行的奥密克戎变异株主要为 BA.5.2,但是 2022 年 10 月份以来免疫逃逸能力和传播力更强的 BF.7、BQ.1 和 BQ.1.1 等亚分支及重组变异株(XBB)的传播优势迅速增加,在部分国家和地区已经取代BA.5.2 成为优势流行株。

03 新冠患者的临床分型

(一)轻型。

以上呼吸道感染为主要表现,如咽干、咽痛、咳嗽、发热等。

(二)中型

持续高热>3 天或(和)咳嗽、气促等,但呼吸频率(RR)<30 次/分、静息状态下吸空气时指氧饱和度>93%。影像学可见特征性新冠病毒感染肺炎表现。

(三)重型

成人符合下列任何一条且不能以新冠病毒感染以外其他原因解释:

1.出现气促,RR≥30 次/分;

2.静息状态下,吸空气时指氧饱和度≤93%;

3.动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa),高海拔(海拔超过 1000 米)地区应根据以下公式对 PaO2/FiO2进行校正:PaO2/FiO2×[760/大气压(mmHg)];

4.临床症状进行性加重,肺部影像学显示 24~48 小时内病灶明显进展>50%。

儿童符合下列任何一条:

1.超高热或持续高热超过 3 天;

2.出现气促(<2 月龄,RR≥60 次/分;2~12 月龄,RR

≥50 次/分;1~5 岁,RR≥40 次/分;>5 岁,RR≥30 次/

分),除外发热和哭闹的影响;

3.静息状态下,吸空气时指氧饱和度≤93%;

4.出现鼻翼扇动、三凹征、喘鸣或喘息;

5.出现意识障碍或惊厥;

6.拒食或喂养困难,有脱水征。

(四)危重型。

符合以下情况之一者:

1.出现呼吸衰竭,且需要机械通气;

2.出现休克;

3.合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。

04 重型和危重型高危人群
 
(一)大于 65 岁,尤其是未全程接种新冠病毒疫苗者;
(二)有心脑血管疾病(含高血压)、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病以及维持性透析患者;
(三)免疫功能缺陷(如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态);
(四)肥胖(体质指数≥30);
(五)晚期妊娠和围产期女性;
(六)重度吸烟者。
 
05 危重患者治疗措施

1.治疗原则:在上述治疗的基础上,积极防治并发症,治疗基础疾病,预防继发感染,及时进行器官功能支持。

2.呼吸支持:

(1)鼻导管或面罩吸氧

PaO2/FiO2低于 300 mmHg 的重型病例均应立即给予氧疗。接受鼻导管或面罩吸氧后,短时间(1~2 小时)密切观察,若呼吸窘迫和(或)低氧血症无改善,应使用经鼻高流量氧疗(HFNC)或无创通气(NIV)。

(2)经鼻高流量氧疗或无创通气

PaO2/FiO2低于 200 mmHg 应给予经鼻高流量氧疗(HFNC)或无创通气(NIV)。接受 HFNC 或 NIV 的患者,无禁忌证的情况下,建议同时实施俯卧位通气,即清醒俯卧位通气,俯卧位治疗时间每天应大于 12 小时(“阳”了后胸闷气短咋办?不趴就OUT了!点击蓝色获取:关于无创呼吸机的使用)。部分患者使用 HFNC 或 NIV 治疗的失败风险高,需要密切观察患者的症状和体征。若短时间(1~2 小时)治疗后病情无改善,特别是接受俯卧位治疗后,低氧血症仍无改善,或呼吸频数、潮气量过大或吸气努力过强等,往往提示 HFNC或 NIV 治疗疗效不佳,应及时进行有创机械通气治疗。

(3)有创机械通气

一般情况下,PaO2/FiO2低于 150mmHg,特别是吸气努力明显增强的患者,应考虑气管插管,实施有创机械通气。但鉴于部分重型、危重型病例低氧血症的临床表现不典型,不应单纯把 PaO2/FiO2是否达标作为气管插管和有创机械通气的指征,而应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估。值得注意的是,延误气管插管,带来的危害可能更大。早期恰当的有创机械通气治疗是危重型病例重要的治疗手段,应实施肺保护性机械通气策略。对于中重度急性呼吸窘迫综合征患者,或有创机械通气 FiO2高于 50%时,可采用肺复张治疗,并根据肺复张的反应性,决定是否反复实施肺复张手法。应注意部分新型冠状病毒感染患者肺可复张性较差,应避免过高的 PEEP 导致气压伤。

(4)气道管理

加强气道湿化,建议采用主动加热湿化器,有条件的使用环路加热导丝保证湿化效果;建议使用密闭式吸痰,必要时气管镜吸痰;积极进行气道廓清治疗,如振动排痰、高频

胸廓振荡、体位引流等;在氧合及血流动力学稳定的情况下,尽早开展被动及主动活动,促进痰液引流及肺康复。

06 关于气溶胶

1、气溶胶:是由空气与液体表面摩擦而产生的。开盖、晃动、加样器的反复抽吸等开放式操作,形成核酸气溶胶从而导致核酸污染。

2、气溶胶传播:是指飞沫混合在空气中,形成气溶胶,吸入后导致感染。“新冠病毒直径约为0.06~0.14微米,当人在说话、大笑、唱歌、咳嗽、吐痰、打喷嚏等过程中,可以附着在尘埃、飞沫上,或者是失去水分的飞沫核上,这些微粒直径小于100微米时,以气溶胶的形式进行扩散,其他人如果吸入带有高浓度病毒颗粒的气溶胶,就容易被感染。

3、医疗执业过程中常见的气溶胶操作

医护人员在如气管插管、无创通气、气管切开、心肺复苏,插管前手动通气和支气管鏡检査等过程中,可能有大量分泌物出来,在短时间内形成气溶胶。

07 新冠患者的气管插管时气溶胶污染防护措施

气管插管是高危操作,可喷溅分泌物、血液或产生飞沫、气溶胶。面对患者时,必须采用隔离飞沫及接触等防护措施。因此,对于危重患者气管插管存在可能的新冠阳性患者,应采用相同或更高水平的气溶胶保护措施。

为新冠阳性患者实施气道相关操作时,医护人员应实施标准的三级防护措施:

◆ 刷手服,一次性工作帽,一次性防护服,一次性防渗隔离衣,双层鞋套,双层手套

◆ 医用防护口罩,护目镜,防护面屏或防护头

◆ 有条件者可佩戴正压呼吸头套即电动空气净化呼吸器(PAPR)

◆ 条件允许的情况下,将COVID-19确诊或疑似患者安置于负压房间

08 新冠感染危重患者气管插管指征

中华医学会麻醉学分会气道管理学组起草了《新冠肺炎危重型患者气管插管安全实施专家建议》,明确气管插管指征:新冠肺炎危重型患者在接受标准氧疗后呼吸窘迫和(或)低氧血症无法缓解时,给予高流量鼻导管氧疗或无创通气2小时后,病情无改善(呼吸窘迫,呼吸次数>30/分钟,氧合指数<150),甚至恶化,应当及时行气管插管。

09 气管插管型号及深度

1、型号的选择

•   男性多用 ID:8.0mm~8.5mm

    女性多用 ID:7.5mm~8.0mm

•  鼻腔插管多选用 ID:7.0mm—7.5mm

•  小儿导管参考下列公式:ID(16+年龄)/4,

    导管插入的深度:(cm)=年龄/2+12

2、气管导管插入的深度

成人深度的确定和估计:

鼻孔至耳垂+3cm。门齿至甲状软骨中部+3cm。一般成人男性经口插入22cm,经鼻25cm;女性经口21cm,经鼻24cm。气管导管前段黑色的标记线刚刚进入声门。

10 操作流程图
 
(1)首先得检查设备,气管导管-牙垫-注射器、喉镜、简易球囊-面罩、吸引器-吸痰管,一个都不能少!一个都不能坏!
(2)插管最佳体位,通常需要去枕仰卧,呈“嗅花位”。
 
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(3)面罩通气,注意左手托下颌E-C手法,尽量提起下颌角,否则气进的是胃里!饱胃病人,需避免面罩加压通气,否则会增加误吸风险。疑似或感染新型肺炎病毒等呼吸系统传染病病人,避免加压通气!因为这是一个半开放的回路,病人在面罩密闭的情况下加压获得吸气,呼气时病人呼出气体通过面罩、简易球囊排向外部,这会增加医务人员感染风险!
 
(4)当病人意识没有完全丧失,存在插管对抗的情况下,可给予适量镇静药,注意每个人对药物的反应不同,存在短暂抑制前兴奋状态。麻醉医生在场的情况下可以给予丙泊酚或依托咪酯等镇静药,起效快,副作用少。特别提出,对于疑似或感染新型肺炎的病人,插管时建议给予短效肌肉松弛药,可以打掉病人呼吸,避免呛咳反应。
(5)插管时,医生站患者头部,左手执喉镜,从右侧口角进入。
 
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(6)置入喉镜,用镜片向左拨开舌体,避免挤压舌体,不当操作可能造成舌体压伤。
 
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(7)喉镜经上下门齿垂直置入,伸至会厌根部。
(8)抬起镜柄约30-45度。
(9)镜片尖端伸入会厌窝挑起会厌,此时需提起镜柄,切记不能以上门齿为支撑点,否则极易损伤上门齿。
(10)喉镜置入方向。 
 
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(11)喉镜辅助下直视暴露声带及声门口,当喉镜直视下一点也看不到声带及声门口时属于喉镜暴露困难,这时通过再次调整头位,请助手按压环状软骨可能会有改善。有条件者可考虑更换成可视喉镜,硬支镜或纤维支气管镜来暴露。
(12)右手执笔式握住气管导管将导管置入声门,切记置管不顺时退出导管调整喉镜暴露方向,此时极易造成勺状软骨脱位。一般情况下,当一名医生试插两次不成功时需呼叫同事或上级医生帮助,避免一个人反复的插管。当多人操作仍然无法成功插管时,根据病人情况可考虑放弃气管插管,或行气管切开。
(13)插管深度,一般根据病人身高和脖颈长度,以门齿距离男性21-23cm,女性20-22cm为宜。
(14)每个病人气道宽度不一样,一定记住气囊打气没有固定值,以挤压外部气囊能压动能回弹为宜,避免过度打气压伤气道。
 
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(15-16)接球囊手控呼吸,听诊呼吸音。
(17)合适的插管深度能在两肺上下区均能闻及呼吸音,且对称,胃区无气过水声。
(18)因右侧支气管与主支气管夹角小,插管偏深时多插入右侧,此时左侧呼吸音减弱或消失。
 
11 气管插管气囊压力检测

1、关于气囊压力大小说法

气管插管中气囊的作用是妥善固定,预防脱管;封闭气道,防止漏气;防止误吸,减少肺部感染。而且气囊压力要维持在25-30cmH2O。

  • 若气囊压力过低,则易导致微误吸,而套囊上滞留物为呼吸机相关性肺炎(VAP)病原的重要来源。而且还会导致气道漏气,降低机械通气质量,影响临床治疗效果。

  • 若气囊充气量过大,气囊过高会影响气道黏膜供血,研究结果显示,气囊压超过30cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)时,黏膜毛细血管血流开始减少;当气囊压超过50cmH2O时,血流完全被阻断。气囊黏膜压迫超过一定时间,将导致气管黏膜缺血性损伤甚至坏死,严重时可发生气管食管瘘。

2、气囊检测方法

指触法根据经验判断充气是否足够,但此种方法往往会导致过度充气的发生,而且结合人工气道气囊的管理专家共识:推荐意见2:不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气,(推荐级别:C级),因此,不宜采用根据经验判断充气的指触法充气。

听诊法,最小闭合技术、最小漏气漏气技术,此种方法是在无法测量气囊压的情况下,可临时采用。

气囊压力表测压法,因此种方法可靠、测压准确,操作简单,所以在我们临床上广泛使用。

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  • 自动充气泵持续测压法,此种方法可持续监测气囊压力,预防气囊压过大或者过低。

3、注意事项

  • 一般认为,气襄压力以维持在20~30cmH20为宜,能有效避免误吸的发生和气管黏膜的损伤。

  • 以最小的气体容积去避免过度的气充气。

  • 定时监測气囊压力,毎班应检查气囊压力1次,禁忌在患者咳嗽时测量。

  • 8岁以下患儿一般均用没有气囊的ETT,无需测量。

  • 避免过多过快地抽出和充入气囊气体。

  • 患者出现烦不安、心率加快、SPO2下降、呼吸机气道低压报警或低潮气量报警时,应重新检查气囊压力。

  • 呼吸机持续低压报警,在气管插管处听到漏气声、或用注射器从气囊内无限抽出气体时,可能为气破裂,立即通知医生处理。

  • 放气前,应先吸净气道内和气囊上的滞留物。

    新冠肺炎患者气管插管和机械通气流

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