研究背景

CD19定向的嵌合抗原受体（CAR-T）细胞疗法可能伴随着明显的毒性，如细胞因子释放综合征（CRS）和免疫效应细胞相关的神经毒性综合征（ICANS）。CRS和ICANS都需要严格的患者监测，会导致发病率增加、住院时间延长和重症监护室入院。

鉴于IL-6在介导CRS中的关键作用，IL-6受体拮抗剂托珠单抗已被批准用于治疗中度至重度CRS。它显著降低了严重CRS的发生率，但对ICANS无效，现实世界的数据继续显示淋巴瘤患者接受axicabtagene ciloleucel（axi-cel）治疗的严重ICANS率>30%。此外，托珠单抗可能会加重ICANS。尽管有些担心非特异性免疫抑制可能会影响抗肿瘤活性，但目前ICANS管理的主要方法仍然是皮质类固醇，因为目标治疗目前尚缺乏。一些研究已经研究了预防性皮质类固醇的使用，并报告了严重ICANS率降低的趋势，但全级别的神经毒性率仍然较高，为58-61%。

建立用于研究CAR-T细胞毒性的小鼠模型表明，CAR-T细胞激活与肿瘤相关的巨噬细胞，导致IL-1和IL-6的分泌增加。IL-1是一种多效细胞因子，主要由单核细胞和巨噬细胞产生，广泛表达的IL-1受体负责促炎信号传导。我们自己的临床前研究表明，通过工程化CAR-T细胞提供IL-1受体拮抗剂（IL-1Ra）或给予IL-1Ra，预防性使用阿那奎拉（anakinra）可消除CAR-T细胞介导的免疫毒性，而不影响疗效。基于这些研究，我们启动了一项Ⅱ期临床试验，评估阿那奎拉在预防CD19定向CAR-T细胞疗法治疗B细胞淋巴瘤患者严重ICANS方面的疗效。

研究目的

研究阿那奎拉在复发/难治性大B细胞淋巴瘤和鞘膜淋巴瘤患者中与商业抗CD19 CAR-T细胞疗法联合应用的效果。

研究方法

研究设计和患者

该临床试验（NCT04148430）获得了MSK研究院审查委员会的批准，并按照《赫尔辛基宣言》和国际临床实践准则指南进行。在治疗开始前，已从患者处获得了书面知情同意。所有作者都能够访问数据，参与了结果分析，并对数据的真实性和遵守试验方案进行了担保。

终点和评估

该研究的主要终点是CAR-T细胞首次输注后28天内严重（≥3级）ICANS的发生率。关键次要终点包括严重CRS、全级别CRS和ICANS的发生率、托珠单抗和皮质类固醇的使用、ORR、严重感染的发生率，以及基线和阿那奎拉后血清和脑脊液细胞因子水平。CRS和ICANS根据ASTCT的标准进行分级，疾病反应根据Lugano标准进行评估。所有其他毒性根据CTCAE第5版标准进行评估。

神经毒性评估

研究中的患者根据机构标准进行随访。住院期间，患者每天至少被治疗护士评估两次ICANS，并将评分记录在流程图中。出院后，患者在第14天（第0天为T细胞输注日）之前每天作为门诊随访，并在随后的14天内按需要每周进行两到三次随访。

统计分析

对于严重（≥3级）ICANS的主要终点，该研究采用了Simon的两阶段最小极值设计，旨在将ICANS降至15%或更低，与历史率≥35%相比。在13名患者后进行了无效性中期分析，如果31名患者中至少有24名在CAR T细胞输注后28天内没有≥3级ICANS，则整体研究将被视为有前景。第一类错误和第二类错误均设为0.10。我们选择35%作为预期的≥3级ICANS发生率，根据商业CD19 CAR产品的报道神经毒性率。临床试验和现实世界数据报告了axi-cel和brexu-cel的≥3级神经毒性率为28%至38%，淋巴瘤中的tisa-cel为12%。由于我们在研究开始时主要使用axi-cel治疗淋巴瘤患者，我们更多地根据axi-cel的试验和现实世界数据估计了预期率。

总结统计描述了研究参与者的ICANS和CRS的级别、发病时间和解决情况。采用Kaplan-Meier生存曲线估计CAR T细胞输注后的总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）。

28天内炎症标志物和细胞因子的纵向评估通过局部加权散点图平滑器绘制，以可视化时间趋势。脑脊液白细胞（WBC）计数和蛋白水平在预输注时间点和第5天进行了Wilcoxon符号秩检验比较。对于脑脊液细胞因子，由于不是所有患者都有预输注和输注后配对评估，因此使用部分匹配Wilcoxon检验。所有统计分析均在R v4.2.2中进行。

研究结果

在31名接受治疗的患者中，74％接受了axicabtagene ciloleucel，13％接受了brexucabtagene ciloleucel，4％接受了tisagenlecleucel。所有级别的ICANS发生率为19％，严重ICANS发生率为9.7％。没有4级或5级的ICANS事件。所有级别的CRS发生率为74％，严重CRS发生率为6.4％。整体疾病反应率为77％，完全缓解率为65％。

图1 病人分布 

表1：基线表

经过桥接治疗后（如果进行了桥接治疗），并在进行化疗和CAR T细胞输注之前立即重新分期。其中一名患者没有接受治疗前PET-CT检查，只进行了胸部CT检查，证实了淋巴瘤，因此无法进行准确的肿瘤体积评估，因此未包括在本分析中。其中一名患者在桥接治疗后处于完全缓解状态，因此在这里被列为肿瘤体积为0。SCT代表造血干细胞移植，CR代表完全缓解，PR代表部分缓解，SD代表稳定病情，SPD代表直径乘积之和，ULN代表上限正常值，CRP代表C-反应蛋白。

图2 | 接受预防性阿那金昔治疗的31名患者中CRS和ICANS的发生率。a，CRS和ICANS的总体发生率。b，不同等级的ICANS发生率和CD19定向CAR T细胞产品。c，不同等级的CRS发生率和CD19定向CAR T细胞产品。

图3 | 复发和难治性淋巴瘤患者的治疗反应。a，31名接受预防性阿那金昔治疗的患者在CAR T细胞输注后100天的最佳治疗反应，按疾病亚型分组显示。b，研究患者的整体生存期（OS）。c，研究患者的无进展生存期（PFS）。阴影区域表示生存期估计的点状95%置信区间。星号表示一名患者于第47天死于COVID-19肺炎，没有进行第30天的治疗反应评估（此患者包括在PD类别中）。

图4 | 研究中血清和脑脊液细胞因子随时间的变化。a，阿那金昔治疗后血清细胞因子水平的变化（n = 31）。每个图中的橙色光滑实线表示在每个时间点上的局部加权散点图平滑器，虚线表示相应的95%置信区间。所有31名患者在每个图中至少有一项细胞因子值。b，阿那金昔治疗前后脑脊液白细胞计数和脑脊液蛋白计数。对于白细胞和脑脊液蛋白计数，共有27名患者有可用的治疗前值，24名患者有治疗后值。c，脑脊液中细胞因子水平，基线和阿那金昔给药后5天。共有15名患者有可用的治疗前细胞因子值，15名患者有治疗后细胞因子值。

在b和c中，箱型图中的黑色中心线代表中位数，箱型图的下边缘和上边缘代表测量值的25%（Q1）和75%（Q3）分位数。上须代表最高计数或Q3的1.5倍IQR（即Q3 + 1.5× IQR）中的较小者。下须类似定义。使用双侧部分配的Wilcoxon检验评估显著性。未进行多重比较校正。IQR，四分位距。

研究结论

这些初步结果表明，预防性的阿那奎拉在接受抗CD19 CAR-T细胞治疗的淋巴瘤患者中，ICANS的发生率较低，并支持进一步研究阿那奎拉在免疫相关性神经毒性综合征中的应用。