前言：

肺癌诊疗指南是指导医生实践的最重要依据，每年的更新也会基于新发现的循证依据。我觉得2022年版的中华医学会肺癌诊疗指南挺好的，特别是在2021年版中仍只是笼统的分为肺叶切除与亚肺叶切除的指征，2022年版的将亚肺叶切除的指征细分为肺段切除与楔形切除，并给出各自适合的患者，而且给出之所以这样区分推荐的相关临床研究。但再学习了2023年版的，作为一位在胸外科干了20多年的资深医生，也有点搞不懂，不知道大家有没有弄明白为什么这样改。

我们先来看近三年《中华医学会肺癌诊疗指南》中有关于亚肺叶切除适应证方面的表述：

肺段切除：

2023年版：肿瘤长径≤2 cm的周围型小结节，同时具备以下条件之一：原位癌；GGO成分超过50%；长期随访提示倍增时间超过400 d；

2022年版：肿瘤长径≤2 cm的周围型小结节、同时具备以下条件之一：GGO成分（亦即IASLC第八版分期为T1a～T1b）；长期随访肿瘤倍增时间≥400 d；

楔形切除：

2023年版：病灶位于肺外周1/3；长径≤2 cm的小结节；实密成分≤0.5 cm；实性成分较多的病灶需先行纵隔和肺门淋巴结分期；

2022年版：长径≤2 cm的周围型小结节，且具备以下条件之一：实密成分≤0.5 cm；术中冰冻病理为：非浸润性肺癌（AAH、AIS或MIA）

2021年版（当时没有区分肺段或楔形切除）：

肿瘤直径≤2cm的周围型小结节、同时具备以下条件之一：磨玻璃（GGO）成分＞50%；长期随访肿瘤倍增时间≥400d；病理为AIS或MIA。

总结到表格中对比：

依据：

1、 CALGB140503研究：

结果显示：对于肿瘤长径2 cm以内的NSCLC，在证实了肺门和纵隔淋巴结阴性后，亚肺叶切除（楔形切除占60%）5年无病生存率和5年生存率与肺叶切除比较差异无统计学意义，并且亚肺叶切除患者术后半年肺功能保留较之肺叶切除有所提高。

意义：只要肿瘤长径2厘米以内，在证实淋巴结阴性情况下，亚肺叶切除不比肺叶切除差。并提出肺楔形切除可以用于此类病人。

可以得出的结论：2厘米以内、淋巴结阴性的早期肺癌可以楔形切除。

2、 JCOG0802研究：

结果显示：对于≤2 cm、薄层扫描CT上实性成分占比（CTR）>0.5的早期肺癌，肺段切除组除了肺漏气外与肺叶切除组围术期并发症几乎无差异。术后肺功能的保留肺段切除组优于肺叶切除组。无复发生存肺段切除组与肺叶切除组无显著差异，总生存肺段切除优于肺叶切除。

意义：只要肿瘤长径在2厘米以内（不大于2厘米），实性占比大于50%的早期肺癌，肺段切除总生存优于肺叶切除。

可以得出的结论：2厘米以内，实性占比大于50%的早期肺癌可以肺段切除。

3、 JCOG1211研究：

结果显示：长径3 cm以内、CTR 0.5以下的磨玻璃（GGO）为主的临床ⅠA期肺癌行肺段切除，患者的5年无复发生存率和5年生存率均达到98%。此外肺段切除术的围术期安全性良好，肺功能保留均优于JCOG0802中肺叶切除手术患者。

意义：长径在3厘米以内，实性占比50%以内早期肺癌，肺段切除不比肺叶，肺功能保留更好。

可以得出的结论：3厘米以内，实性占比不大于50%的，可以肺段切除。

4、 JCOG0804研究：

结果显示：对于≤2 cm、薄层扫描CT上GGO为主CTR≤0.25的早期肺癌，手术方式以楔形切除为主（82%），非浸润性肺癌占97.7%，5年无复发生存率达到99.7%，且无局部复发事件。

意义：只要肿瘤长径在2厘米以内（不大于2厘米），GGO为主或实性占比不大于25%的早期肺癌，楔形切除效果优秀。

可以得出的结论：2厘米以内，GGO为主或实性占比不大于25%的早期肺癌，可以楔形切除。

按上面相关研究直接能得出的结论总结成表格：

感悟：

我是仔细对照相关研究以及指南给出的肺段、楔形切除适应证，看来看去，不知道为何有这样的推荐。特别是原位癌为什么从楔形切除改到肺段切除的适应证中去呢？明明指南中说原位癌、微浸润性腺癌都是完整切除即治愈（5年生存率100%，文献中则即使10年、20年生存率也是100%）。而且2023年版的直接没有提微浸润性腺癌，难道实密成分小于0.5厘米就肯定包括了微浸润性腺癌了？也没说呀！2021年说GGO成分要大于50%可亚肺叶切除，2022年说含GGO成分即可肺段切除，2023年又改回GGO成分大于50%才肺段切除，唉！变动这么频繁让临床医生怎么与病人说呢？有更了解之所以改变的原因或理解比我能透彻些的亲们，请留言赐教下吧！