随着我国经济的快速发展，中国已经成为世界上糖尿病患病人数最多的国家。据最新版《世界糖尿病地图（第10版）》显示，我国的糖尿病患者人数已达1.41亿^[1] 。作为糖尿病常见的微血管并发症，糖尿病视网膜病变（DR）所导致的失明和低视力已成为重大公共卫生问题之一，迫切需要解决。

为进一步提升公众对于DR的重视程度、提高DR治疗的可及性，降低DR患者的致盲率，好医生特策划推出《糖网科学防治，百家先行》系列高端访谈栏目。本期高端访谈特邀武汉大学人民医院艾明教授、深圳市中医院副院长李惠林教授、南昌大学第二附属医院张美英教授为我们分享DR防治新策略及DR全程综合管理新理念。

艾明教授：早筛早诊，是DR防治过程中的关键一环

随着社会经济的快速发展和人们生活方式的改变，糖尿病患病率呈逐年上升趋势。糖尿病的高发导致DR患者数量越来越多。据统计，DR患者每年进展为威胁视力的比例为3.4%-12.3%^[2]，成为主要的致盲眼病，是工作年龄人群视力障碍的首要原因之一。艾明教授强调，虽然DR造成的疾病后果严重，但DR又被称为可预防的首位致盲性眼底病变。早筛查、早诊断、早治疗可显著降低因DR导致失明的风险。

DR的主要风险因素包括高血糖、高血压、高血脂、糖尿病病程长、糖尿病肾脏病、妊娠、肥胖、易感基因以及独立于其他代谢因素的胰岛素抵抗等，不同分期表现不同，如不及时科学控制，可引起一系列严重并发症。艾明教授表示，糖尿病患者在早期还没有表现出明显的视力损害时，可能就已经出现了眼底病变，而当出现明显视力损害时，眼底病变已不可逆转。目前，DR的临床诊治规范化水平仍有待提高，有50%以上糖尿病患者未被告知应定期行眼底检查；近70%的糖尿病患者未接受规范的眼科治疗，约90%患者具有激光治疗指征的DR未治疗^[3]。

艾明教授指出，DR的治疗方法包括全身系统的慢性病管理和眼部的局部治疗，眼部的局部治疗包括激光光凝、抗VEGF药物和手术，应根据DR疾病阶段以及是否合并DME进行治疗决策选择。不同分期选择不同的治疗手段，对患者预后极其重要。有些患者只通过西医治疗已达不到预期效果，此时采用中西医结合治疗方法可使患者获益最大化。研究结果显示，中西医结合治疗相较于单纯西医治疗，改善轻中度非增殖性DR患者的炎性因子和糖脂代谢的疗效更佳，改善轻中度非增殖性DR患者的视功能指标更好^[4]。

李惠林教授：从病因论治DR，中西医结合对治疗DR具有积极意义

DR是以视网膜血管闭塞性循环障碍为主要病理改变特征的致盲性眼病。李惠林教授介绍，中医认为，DR属于“消渴目病”“视瞻昏渺”“暴盲”及“血灌瞳神”等范畴，主要是由于肝肾亏虚、痰湿内盛、气滞血瘀等因素导致。根据DR基本病机演变为气阴两虚-肝肾亏虚-阴阳两虚的转化特点及虚、痰、瘀3个重要致病因素，从病因论治DR，重视补益肝肾、兼顾祛痰化湿对治疗DR具有积极意义。

李惠林教授强调，中医讲究治未病，及时预防和早期诊治很关键。一方面，要提高DR知晓率，对患者进行健康教育，提高患者的认知水平及代谢控制的水平；另一方面，要做好DR筛查。通过眼底筛查，及时发现无明显视觉症状的DR，并提醒患者加强危险因素的科学控制、生活方式的调整，并及时针对DR进行治疗和阻断。

在一项纳入26篇文献的荟萃分析中，统计比较在临床研究中不同药物对非增殖性DR的治疗效果，西药与中成药复方丹参滴丸联用后具有药效互为补充，增强对DR的疗效、起效更快和治疗效果更显著等优势^[5]。李惠林教授表示，复方丹参滴丸获批DR新适应证对业界和患者来说都是好消息。DR的发病机制是气血淤滞、痰湿阻滞，而复方丹参滴丸正好就是活血化瘀、通络理气的药物。近年来，复方丹参滴丸在其它疾病的使用上已经受到了广泛认可，希望复方丹参滴丸能够在DR治疗方面发挥更大的临床价值。

张美英教授：分级诊疗，多学科协作防治DR

糖尿病治疗的根本目标是防止并发症的发生与发展。张美英教授介绍，早期控制血糖对减少并发症发生具有积极作用，但单纯强调控制血糖而不进行综合管理，并发症依然会发生。只有进行综合管理，才能够很好地防治糖尿病并发症，减少致残率、致死率。

张美英教授强调，作为一种能够影响多个器官系统的代谢性疾病，糖尿病相关并发症的三级预防需要内分泌科、心血管内科、眼科等多学科医生的协作，同时也需要基层医院与三甲医院的共同协作，这样才能更好地筛查、诊治DR。

内分泌科是DR筛查的第一道关口，其重要性不言而喻。DR转诊的指征和时机又是什么？张美英教授指出，所有糖尿病患者以及病程在五年以上的1型糖尿病患者可以在基层医疗机构的内分泌科、糖尿病专科门诊或糖尿病管理机构来进行微血管并发症的筛查。如果这些医疗机构没有相应技术，则需要转到县级及以上医院来进行筛查。如果没有并发症，可以继续在基层医疗机构进行随访和健康管理。如果筛查出轻中度的并发症，就需要到内分泌科进行就诊。病情稳定后，同样可以转诊回基层医疗机构进行随访。如果在筛查过程中发现了严重并发症，就要转到眼科、肾脏内科等相应科室进行针对性治疗，防止微血管并发症导致的致残和致死，待病情稳定后，转至基层医疗机构进行管理和随访。

微循环障碍是促进糖尿病并发症发生发展的重要因素，改善糖尿病微循环用药需遵循“早期、个体化、合理联合、重视安全”的原则。其中，一些具有活血化瘀作用的植物药及中药制剂也常被用于治疗糖尿病微循环障碍，如复方丹参滴丸^[6]。

参考文献：

[1]https://diabetesatlas.org/data/en/country/42/cn.html

[2] Sabanayagam C, et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2019, 7(2):140-149.

[3] 糖尿病视网膜病变分级诊疗服务技术方案. 中华全科医师杂志,2017,16 (08): 589-593.

[4] 复方丹参滴丸对糖尿病性视网膜病变病人炎症介质、细胞因子和视功能的影响. 中西医结合心脑血管病杂志,2021(8).

[5] Wang Y, Hao L, Huo Z, et al. Chinese Herbal Medicines, 2021.

[6] 中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会．糖尿病微循环障碍临床用药专家共识（2021年版）[J]．中国医学前沿杂志(电子版)，2021，13（4）：49-57