2023.V1-2023.03.03 

急性髓系白血病

NCCN指南

2023年3月3日，急性髓系白血病（AML）NCCN指南更新至2023.V1，此次更新的主要内容为AML诱导治疗策略的决定因素发生变化（去除年龄作为决定因素）；维持治疗方案新增HMA（阿扎胞苷、地西他滨）、FLT3抑制剂（米哚妥林、吉瑞替尼）等药物。详细更新内容如下（仅介绍非APL AML部分）：

01 诱导治疗

诱导治疗策略进行广泛修订：去除年龄作为诱导治疗策略的决定因素，对部分风险人群进行重新分类，增加新的诱导治疗方案。修订后AML诱导治疗策略如下：

对于不适合强化诱导治疗的患者，本次更新新增2项基于阿扎胞苷的双药联合疗法，分别是恩西地平+阿扎胞苷方案（IDH2突变患者）、吉瑞替尼+阿扎胞苷方案（FLT3突变患者）。

IDH2突变发生于8-19%的AML患者，此类患者往往与较差的结局相关。恩西地平是一种口服小分子IDH2抑制剂，已于2017年被 FDA 批准用于治疗成年IDH2突变的R/R AML患者。

AG221-AML-005研究是一项开放、Ⅰb/Ⅱ期研究¹，旨在评估恩西地平+阿扎胞苷 vs. 阿扎胞苷单药治疗新诊断、不适合强化化疗、伴IDH2突变AML患者的疗效和安全性。该研究的Ⅱ期部分介绍如下：

FLT3突变为另一AML患者中常见的基因突变类型（占比约37%），此类患者与预后不良、高复发率和较差的OS相关。尽管对于适合强化化疗、新诊断FLT3突变AML患者，推荐标准诱导化疗联合米哚妥林（一代），但对于不适合强化化疗、新诊断FLT3突变 AML患者，尚无通用的标准方案。

吉瑞替尼是一种FLT3抑制剂（二代），在FLT3突变 R/R AML患者中显示良好疗效和安全性。LACEWING研究是一项国际、随机、开放、Ⅲ期研究²，旨在评估吉瑞替尼+阿扎胞苷 vs. 阿扎胞苷治疗新诊断、不适合强化化疗、伴FLT3突变AML患者的疗效和安全性。研究设计和期中分析主要结果介绍如下：

本次更新同样对接受强化诱导治疗的患者的生物疾病因素的风险分层进行了调整，调整后的风险分层如下：

02 巩固治疗

本次更新对AML的巩固治疗策略进行了广泛修订，以提供基于年龄和不同风险人群的巩固治疗建议。修订后巩固治疗策略如下：

03 维持治疗

中度或不良风险疾病患者：

• 新增HMA（阿扎胞苷、地西他滨）维持治疗直至进展或不可耐受毒性；

异基因干细胞移植后、缓解期、伴FLT3-ITD病史患者：

• FLT3抑制剂维持治疗方案新增米哚妥林、吉瑞替尼

阿扎胞苷维持治疗方案的新增源于一项随机Ⅲ期研究（HOVON97）³，该研究旨在评估≥60岁、接受≥2个周期诱导化疗后达CR/CRi患者接受阿扎胞苷维持治疗的疗效和安全性，研究设计和主要结果介绍如下：

地西他滨维持治疗方案的新增源于一项关于地西他滨 vs. 常规治疗对达CR AML患者维持治疗的随机研究⁴，研究设计与主要结果介绍如下：

04 复发/难治性疾病的治疗

本次针对复发/难治性AML的治疗推荐无更新，推荐的治疗方案如下：

05 总结

既往对于AML的诱导治疗方案的选择，患者年龄因素（是否≥60岁）往往是策略制定的决定因素之一，本次指南更新删除此因素，仅考虑患者是否适合接受强化治疗，后续根据风险分层及是否具可操作治疗靶点而给予相应的诱导治疗方案，简化了治疗流程。同时也为适合强化治疗的≥60岁患者提供了更多选择。

AML的治疗正迎来精准治疗时代。FLT3突变是AML最常见的基因突变类型之一，本次新增了2款FLT3抑制剂（米哚妥林、吉瑞替尼）用于伴FLT3突变AML患者的维持治疗，丰富了该类患者的治疗格局。随着更多创新药的出现，我们有理由相信，AML未来有可能由生存率低的癌种逐渐转变成可管理的慢病。

参考文献：

1. Courtney D DiNardo, et al. Lancet Oncol. 2021 Nov;22(11):1597-1608.

2. Eunice S Wang, et al. Blood. 2022 Oct 27;140(17):1845-1857.

3. Gerwin Huls, et al. Blood. 2019 Mar 28;133(13):1457-1464.

4. Yanis Boumber, et al. Leukemia. 2012 Nov;26(11):2428-2431.