专访中国科大附一院钱若兵:功能区癫痫为何选择RNS治疗 临床试验初步经验

时间:2023-09-03 17:10:48   热度:37.1℃   作者:网络

观点摘录-中国科学技术大学附属第一医院神经外科钱若兵主任医师:

杭州诺为的这款自主知识产权的反应性神经刺激系统,我们中心已经入组2例患者,观察达半年。其中第一例女性患者致痫灶位于中央前后回,也就是涉及运动区和感觉区,皮质发育不良范围比较大,只能选择做RNS闭环刺激。RNS是反馈式、自响应的,相信随着机器学习和深度学习发展,其对癫痫发作的预测会越来越准确。

开展RNS临床试验半年多时间 入组2例患者

神外前沿:请您介绍贵中心最近开展反应性神经刺激 (RNS)的情况?

钱若兵:我们中心最近开展了闭环神经刺激(RNS)入组试验,也称作反应性神经刺激系统,或闭环自响应神经刺激系统。它有别于迷走神经刺激(VNS)或脑深部电刺激(DBS),RNS闭环刺激植入电极可以实时接收并分析颅内的脑电,一旦捕捉到癫痫发作,给出反馈式的刺激,形成一个闭环。

目前闭环自响应神经刺激系统(RNS)仍是一项新技术。2013年11月美国FDA批准了这个项目;我国最近几年开始研制出有自主知识产权的反应性神经刺激系统。目前国内几家医院正在开展RNS临床试验,主要验证刺激系统的有效性、安全性和可靠性。

我们中心刚开展半年多时间,入组2例患者,还在持续的随访观察中。第一例患者,23岁女性,运动区起源的癫痫,皮质发育不良范围很广,意识丧失、发作性四肢抽搐20余年;术前每月发作400多次;接受RNS刺激三个多月后癫痫发作逐渐减少,最近每天发作四五次,有时一天很少发作,发作减少了60%-70%,效果比较满意。

第二例患者,20岁男性,双侧颞叶起源的癫痫,吃了多种药物都没有效果,四肢强直-阵挛发作,5-6次/月;接受RNS刺激将近半年,发作次数明显减少,现在一个月发作2次左右,减少75%左右,疗效明显。

神外前沿:入组病例中是否做了SEEG验证呢?

钱若兵:第一例女性患者起源于功能区的癫痫,左侧中央前后回范围较大的皮质发育不良,从小就有癫痫发作,影像学、脑电图都验证了。

第二例男性患者是颞叶内侧癫痫,做了SEEG验证,有一部分发作是起源于右侧海马,另一部分发作起源于左侧的颞叶;基于此,这例患者接受RNS闭环刺激,在双侧海马植入电极。

功能区癫痫的RNS治疗

神外前沿:第一例皮质发育不良患者是否也可以选择SEEG热凝毁损抑制癫痫发作呢?

钱若兵:这例女性患者的致痫灶位于中央前后回,也就是运动区和感觉区;第一,这例女性患者皮质发育不良范围比较大,用SEEG植入电极热凝毁损,其损毁区域达不到有效控制癫痫发作的范围;第二,皮质发育不良范围过大,使用范围较大的热凝毁损或激光消融会损伤功能区,导致严重的肢体运动和感觉障碍等,所以这例患者选择做RNS闭环刺激。

神外前沿:皮质发育不良范围较大,能否先缩小其范围,然后再进行手术切除或热凝毁损呢?

钱若兵:这个目前还比较困难。功能区癫痫灶较小,可以通过毁损进行治疗,对于较大范围的功能区癫痫灶,多次毁损或范围过大会导致瘫痪等并发症,而且瘫痪可能是永久性的。

神外前沿:没有RNS闭环刺激之前,这种范围比较大的皮质发育不良,靠药物治疗还是有其他治疗方法?

钱若兵:比较大的皮质发育不良出现在重要的功能区,如运动功能区范围,一般依靠口服药物来治疗。也有些患者愿意接受迷走神经刺激,但疗效不理想,因为范围太大,放电太频繁,很难通过VNS刺激抑制。

神外前沿:皮质发育不良造成癫痫,多大范围可以毁损或选择接受RNS闭环刺激呢?有相对的界限吗?

钱若兵:如皮质发育不良的范围达三四厘米,又处在功能区,不管用热凝毁损或激光消融都不能完全毁损,一旦全部毁损,也如同手术切除一样,患者会出现严重的功能障碍;但RNS闭环刺激可以植入两根条状电极,每根电极有4个触点,可以在中央前回放1根,中央后回放1根,这样范围可能更大些。

神外前沿:位于功能区皮质发育不良的难治性癫痫比例很高吗?

钱若兵:总体讲这类占比不是很高。有数据显示,成人难治性癫痫中约50-60%是颞叶癫痫,这其中很多患者可以进行切除性手术;剩余的40%中大部分人是额叶癫痫或枕叶癫痫、顶叶癫痫、岛叶癫痫等;位于功能区的癫痫比率更低些,一旦出现在功能区,治疗很困难,因为治疗时不但要减少癫痫发作,也要保护功能,这很重要。

三大类神经调控的选择

神外前沿:目前3种不同神经调控技术(VNS、DBS、RNS)对癫痫发作的控制情况?尤其是患者该如何选择呢?

钱若兵:3种不同神经调控技术的选择主要还是根据医生的综合评估,因为患者对神经调控的机理、有效性,甚至起源哪里等都不清楚,医生可能会比较清楚。

第一,如果患者致痫灶很弥散,找不到放电起源在哪里,或者不知道是否为双侧颞叶起源的,随意把电极摆到颞叶进行刺激,肯定没有效果;

第二,手术损伤上,总体讲VNS创伤最小,手术也相对简单,DBS、RNS都要把电极植入颅内,有创伤性,也伴有一定的并发症,但效果更好一些。

目前不管国内还是国外,都需要经过综合评估后,首先明确到底是不是局灶性癫痫,假如局灶性癫痫能通过手术切除的,肯定首先选择切除性手术;如果没法去手术切除的,就可以选择神经调控手术。

神经调控手术目前有三大类,VNS、DBS、RNS。VNS适应症可能更宽,对于无法切除手术或癫痫起源弥散的患者都可以选择;DBS更着重选择那些起源或涉及丘脑或者额叶网络的癫痫患者;RNS针对有1-2个的致痫灶放电。所以,医生跟家属沟通、综合考虑才最终选择。目前国内手术量最大还是VNS刺激。

神外前沿:三大类神经调控中,RNS在手术切口、靶点选择、电极植入、精准度等有什么特别的要求吗?

钱若兵: DBS针对丘脑环路,如丘脑前核、丘脑中央核、海马等,核团相对固定;RNS针对的核团不固定,靶点也不固定,需要经过一期二期评估,知道致痫灶位置,然后植入电极至致痫灶位置。因此两者的靶点选择是有区别的。

DBS或RNS对靶点的精准度要求很高,如果DBS的电极没有放到预设的靶点,肯定无效果。RNS电极植入时,术前需要通过一期二期评估确定致痫灶位置,通过立体定向的框架引导下植入电极,或者在手术机器人无框架引导下,误差率一般小于1mm,甚至更小,目前技术能达到。

神外前沿:从目前临床试验观察和效果看,RNS是否有年龄段和对哪种类型癫痫的效果较好呢?

钱若兵:目前国外开展RNS相对比较多,也有大宗数据报道,不管是颞叶内侧癫痫还是功能区癫痫,RNS都是有效果的。

第一,患者有两个或两个以下的致痫灶,致痫灶多了电极没法放置,一般放置两根电极(条状电极或者深部电极)。FDA目前只批准1-2个致痫灶的难治性癫痫。

第二,到底是适于哪个年龄段的癫痫患者,到目前为止还是没有详细的数据,应该大部分的年龄段都可行,只要是难治性癫痫,可以明确为1-2个致痫灶就可以。

神外前沿:RNS深部电极或条状电极放置有选择性吗?

钱若兵:放置深部电极或条状电极有选择性,如起源于双侧颞叶海马,肯定要放置深部电极,通过立体定向头架或在机器人引导下,把深部电极植入到颞叶海马或者癫痫起源区域;如皮层表面或运动功能区的、语言功能区的,或者额叶、顶叶、枕叶皮层起源的癫痫,要选择条状电极。

RNS疗效和未来的前景

神外前沿:如何看待RNS闭环刺激的疗效?

钱若兵:神经调控的疗效还是取决于发作次数的评价,如术前每月发作10次,现在发作只有两次,降低几率就是80%左右。RNS的疗效是自己术前术后发作症状相比,并不是非要和VNS或DBS相比,但是RNS基于脑机接口,就是大脑里信号在设备上能读出来,癫痫发作时,额外给出刺激,这是最新的技术。

未来随着脑机接口技术的发展,尤其对癫痫发作发出预警,可能越来越准确;并且点对点的刺激,效果可能更好。对于癫痫发作的预测,目前在技术上、学习方法上还存在一定的欠缺,脑机接口也发展很多年,真正与人脑结合的就是RNS技术了。

神外前沿:RNS也是刺激越久效果越好吗?

钱若兵:肯定是刺激的时间越久越好,国外大宗数据报道,200多例患者,随访1年,减少50%以上的只有30%-40%;第二年达到50%;第三年到第五年,第七年到第九年,发作减少50%以上就能达到75%;所以时间越长效果越好,当然,还有不断的调整参数的过程。

神外前沿:RNS未来的前景?

钱若兵:目前RNS是反馈式的、自响应的,可以捕捉到癫痫发作前脑电的变化,经过算法,能预警到癫痫发作,即刻给出刺激来抑制癫痫发作,这是RNS最大的亮点,也是一个优势。未来随着机器学习和深度学习发展,可以预见RNS对癫痫发作的预测会越来越准确,可以更准确地预警到每一次发作的起始,并在最合适的时间给出最适当能量的刺激,这样效果可能会更好。

中心首例RNS病例

图片

图片

图片

图片

图片

图片

图片

图片

图片

图片

上一篇: 舒适化诊疗之分娩镇痛

下一篇: 王共强:任务特异性肌张力障碍(TSD)


 本站广告