医生敢写，患者敢吃！

每次12粒，一天吃24粒头孢进急诊

医院：医生存在失误，会妥善处理

这是一场本来完全可以避免的事故，细想一下后，发现这样的事不绝如缕。

近期，上海的汤先生就医后遵循医嘱，每6小时吃12粒头孢，两次吃下24粒后，因为头孢服用过量进了急诊。

当事人汤先生介绍，此事发生在26日，因为脚部的甲沟炎，于是便去上海闵行区中心医院就诊，医生给开了头孢胶囊用于消炎，处方上写着6小时一次，每次12粒，每粒头孢是0.25g。当天他两次共吃了24粒头孢，傍晚就腹泻不舒服，进了急诊，急诊医生说他是头孢服用过量。

汤先生表示，去就诊那天，医生刚开完处方，下一位病人就进入诊室了，自己也没细看需要服药的数量，就直接去药房取药。取药时，窗口工作人员也没有提出疑义，拿药后，他就回家按照医生的处方服药。上午，他吃了12粒头孢，下午又吃了12粒，随后就出现腹泻，赶紧去了医院急诊科。

老天呀，真是一个敢开，一个敢吃，难道汤先生连起码的常识都没有了吗？服用量那么大，他就没有一点怀疑吗？汤先生对此表示，当时他注意到自己在医院配到的头孢为瓶装，没有纸质包装盒，也找不到说明书，瓶身上也没有写推荐的服用量。

28日晚，闵行区中心医院工作人员作出回应：事发后，医院已经联系到患者，并安排专人与这名患者进行对接。同时，医院已在第一时间与开具处方的医生以及相关科室人员进行面谈，并会同相关职能科室进行自查。

院方承认医生存在操作失误，开具的处方未经严格审核就发放，医院将会保持与患者的沟通，帮助他完成后续的复诊检查，赔偿方面也将会妥善处理。下一步，医院还将对整个医院内有处方权的医生进行再培训，以保证医疗安全。

另外，针对单瓶药无说明书的情况，院方告诉汤先生：“药品包装以瓶组（排）为单位而不是以单瓶为单位”，目前汤先生也从医院那里获得了单独的一份药品说明书。

汤先生表示：“医生敲错字很正常，但是开了处方后还过了一层层的审核关，到我服药前都没有得到纠正，这是不应该的，希望今后医院不要再发生这样的失误，对待每一个病人都能认真负责。”

老农一次吃7片阿司匹林造成出血

字迹不清、沟通不畅也会出问题

对于这件事，网友们的讨论热闹极了。

湖北一名网友表示疑惑：“这件事虽然很小，但是细思极恐，医生开具处方后，审核机制全部失灵！医生没有细看，药房工作人员也真的就只变成了一个抓药的，所以那些执业药师在干嘛？在打瞌睡吗？一般药房开药时还会在塑料袋子上粘贴每种药的用法用量，这次怎么没贴？还好过量服用的只是抗生素，大不了肠道菌群失调，拉几天肚子，如果是阿托伐他汀钙片或者硝苯地平等具有肝肾毒性或者降血压的药物，患者吃那么多，肯定要出大问题！”

事实上，河北一名基层医生就讲述了身边同事发生医嘱错误的惨痛教训：“这次头孢事件，医生的本意应该是每次1-2片，可能是多打了一个连字符号，变成了12片的失误，所以，连字符号坚决不能用，要么一片，要么两片，1-2片模糊不清，一定要明确给出用量。"

“我身边就有这样的教训，我们华北平原农民很多，农村人文化水平普遍不高，通常是医生说啥就是啥，你让他吃100片，他也会完全信任你，所以，对于农村患者来说，真的是一点错都不能出。”

“这事都有好几年了，我的同事曾经遇到过一位脑梗老农，为了再次预防脑梗，他给患者开了阿司匹林，基层医院都是在药盒子上直接写用法用量，老农问他怎么吃，他说药盒子上写的很清楚，就没有再重复告知，谁知，在老农离开的第三天就出了大问题，他竟然一天吃了7片阿司匹林，连吃三天后眼睛出血、鼻腔出血、食道出血，直接进了抢救室。后来悄悄问原因，竟然是药盒子上的1天1片写的太像1天7片，数字1左边出头了，让老农误认为是7。事后，患者及家属并没有主动维权，康复后就直接回家了，虽然没有赔钱，但同事也知道自己有过错，内疚心理很重，后来字写的都很清楚，凡是乡亲们来看病，不管多忙，都会再三重复用法用量。”

医嘱不清、电子病历BUG、套用模板错误，

必须引起我们的重视

字迹不清、难辨认，患者又没有思考辨别的能力，这往往是农村地区基层医院常常出现的问题；但在城市大医院，像一次吃12粒头孢、电脑清清楚楚打印出来的错误，除了医生的粗心外，更多的是电子病历和套用模板的问题，这不得不引起重视！

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。

而电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

我们医生平时开处方、下医嘱、写病历，都离不开电子病历系统，但经过十几年的发展与迭代，我们却发现，电子病历在医院虽然有了“量”的普及，却还远远谈不上“质”，稍不留意，个人核查不到位，就要出问题。

电子病案如同双刃剑，它提升了临床医生的工作效率，但是因医生粘贴病历也埋下了不容忽视的法律纠纷与质量隐患。最常见的就是病历雷同现象，同一名医师所管理的不同时段的病人，这些患者的入院记录、病程记录、手术记录、术后记录甚至科主任查房记录都十分相似。我们都明白，反正都有模板，粘贴复制一下就行。

但是，这样套用模板的病历格式流于形式，采集归纳整理病史简单刻板，病历记录与病情矛盾百出，粗制滥造诊断名称，分析空泛，致鉴别内容与病史前后相悖，闹出了不少笑话。

例如，既往的同病种病历完全被套用在下一个患者中，从而会出现病历中“男、女”性别混淆，“左、右”错误，族别相混，年龄前后不同，如果你完全依赖模板，审查再不仔细，出现了误差，患者一定不会轻易了事，医患之间的信任感也会大大降低。

另外，医疗界曾有一项调查，结果显示：病历系统成功超越医院食堂、值班室和厕所，勇夺了“最让医生崩溃的医院设施”第一名。

医生为什么会因为电子病历系统而崩溃呢？原因就是它太卡了，运营不流畅。

山东一名医生就表示：“我们医院最近刚装上了新系统，bug特别多，院内群里天天都是反映问题的，加上配套的信息技术人员比较少，已经忙得不可开交。病历系统一旦出现问题，就和大工厂停了电似的，我们啥也干不了。”

某知名信息化平台负责人表示，从技术层面来看，卡顿原因主要分为三方面：系统本身的问题、医院电脑的硬件问题、医院电脑的软件问题。

尽管医生平时接触的主要是写病历、开医嘱、看结果这几个功能，但病历系统日常需要同时处理的数据量其实是很大的。一个病人在门诊挂号，这时候他的信息可能需要同时出现在导诊系统、门诊医嘱系统、收费系统、检验结果系统、药物分发系统等。也就是说，医院每个病人的每次就诊行为、每个临床一线人员的每次医疗行为，都需要在病历系统中同步。

除了院内病人，医院的信息系统还存放了此前就诊的每个病人的病史和大量的影像资料。对于一家开设 10 年的医院，它的系统运作就需要承载 10 年累积的总数据量，一天产生的数据就达几十个G。

另外是硬件电脑的问题，41%的医生表示自己用的电脑过于陈旧甚至是三手电脑，陈旧电脑必然卡顿，再加上系统的问题，你套用模板粘贴复制，需要改动个人信息时，你本以为改好了，其实系统还没反应过来，改了也瞎改，依旧是之前模板上错误的信息。

笔者甚至怀疑，上文中开具12粒头孢的处方就是因为套用模板，修改时出现卡顿，没能及时保存，再加上医生不仔细，没有细看，从而出现了错误。

医嘱、处方、病历难免会出错，

是时候引进AI系统进行审核了

有人提出，为什么不引入AI人工智能来进行处方和病历的审核呢？现在不是有这种技术吗？

这还真是一条思路，人脑会出错，但AI可以纠正指出，通过分析过往类似病例用药量，用人工智能去审阅电子处方，遇到疑似不对的地方直接进行提醒，这样医生即便打错了字，或者套用模板忘了修改，也能及时进行纠正。

其实，这些可以归结为电子病历数据质量控制管理，AI确实是一个帮手。

“AI病历质控”以提高医疗质量为核心，基于知识图谱与强大的自然语言处理技术，应用完善的质控规则，对每份病历书写内容进行一致性、逻辑性、合理性校验，全程监管与智能检测病历文书，包括：内涵质控、形式质控（完整性质控、时效性质控、复制粘贴质控等）、运行质控、终末质控等。

医改专家对此就表示：“AI对单个单据内容的完整性、时效性、规范性进行实时判断，同时利用NLP技术、知识图谱、数据建模与学习技术，实时提醒病历数据自动质控与动态监控；不仅能够检测病历的完整性，还能内涵质控病例的一致性、合理性、逻辑性、术语规范性等。不仅能将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，还能让病历更加完整、规范、真实可靠。”

如果人工智能真能对病子病历起到一个很好地质控作用，作为医务工作者，我们真的希望它能早日应用到实际的工作中去。

撰文 | 阿拉斯加宝

编辑 | 阿拉斯加宝