肩关节周围炎(肩周炎)的疼痛管理

时间:2023-04-15 20:17:21   热度:37.1℃   作者:网络

肩关节周围炎简称肩周炎,系因肩关节周围肌腱、腱鞘、滑囊和关节囊等软组织慢性炎症黏连,限制肩关节活动,引起肩部疼痛、活动障碍的病症。俗称:凝肩、五十肩。根据其临床表现和古代医籍的描述,可归属于中医的“漏肩风”“肩凝”等范畴。

不同疼痛程度的肩周炎患者病程时期和疾病特征并不相同,如何根据患者的客观情况,制定其适宜的治疗方案是基层医生在诊疗中的关键。

1 肩周炎的诊断与鉴别诊断

诊断要点

症状体征:肩关节疼痛,压痛,活动受限。

影像检查:急性期X线检查一般呈阴性,慢性期X线平片可见到肩部骨质疏松,或冈上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。

临床表现

1.肩部疼痛

患者常以肩周疼痛不适,活动受限,夜间尤甚为主诉。慢性起病者开始症状轻微,仅有肩部不适及钝痛,活动多时痛甚;少数患者可急性发病,疼痛严重,夜间更甚,影响睡眠甚至无法入睡,不敢患侧卧位。肩部受牵拉、震动或碰撞后,可引起剧烈疼痛,且疼痛可向颈部及上肢部扩散。

肩周炎的疼痛分期

早期阶段:肩部酸痛,夜间不影响睡眠,肩关节功能活动轻度受限,上臂外展在70º以上,内收大于40º,肘尖接近前正中线,前屈后伸大致正常。多为肩周炎初患或恢复期接近正常者。

中期阶段:肩部疼痛较重,可影响夜间睡眠,个别体位可引起剧烈疼痛,肩关节功能活动中度受限,外展45º~70º,前屈大于60º,后伸大于20º,外旋、内旋大于20º,多为黏连尚未有效形成,或恢复期黏连部分恢复者。

末期阶段:肩部疼痛严重,夜间影响睡眠,多个体位均可引起剧烈疼痛,活动受限,影响日常生活和工作,上臂外展小于45º,前屈小于60º,后伸小于20º,外旋、内旋小于20º,多为无菌性炎症和黏连较重者。

2.肩关节活动受限

可见肩关节各方向活动功能受限。以外展、上举、内外旋更为明显,随着病情进展,肩关节外展时可出现典型的“扛肩”现象。

3.压痛

多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点,压痛点多在肱二头肌长头腱沟、肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。

肩周炎的鉴别诊断

颈椎病:本症与颈椎病常合并发生,或互为因果,颈椎病虽然有肩部疼痛,但肩关节被动活动不受限,压痛点在颈椎旁;肩周炎主动被动活动皆疼痛,肩关节外旋、外展活动时疼痛明显,且范围受限,臂丛神经痛上肢放射明显。

肩袖损伤:肩袖损伤的患者常感肩外侧疼痛较甚,外展时疼痛加剧,肩部主动外展受限,肱骨大结节部有明显按压痛。转动关节时可能有肩袖滑过骨面的弹拨响声。肩关节MRI诊断是此病诊断的“金标准”。

肱二头肌肌腱炎:肱二头肌长头腱鞘炎/肌腱炎也存在肩部疼痛,以肩关节外展后伸这一动作时痛重为特征,关节外展、外旋运动受限,其他方向运动并不受限。肱二头肌长头肌腱炎有特殊的阳性体征,即肱二头肌抗阻力试验阳性,而肩周炎患者一般无此体征。肩周炎有自愈倾向,部分患者可自愈,而肱二头肌长头肌腱炎无此特点。

胸廓出口综合征:胸廓出口综合征是指臂丛神经炎、锁骨下动脉、静脉在胸廓出口处受到颈肋或痉挛肥厚的前、中斜角肌等的压迫而产生的血管或神经的症候群。多表现为臂丛神经炎受压症状,颈、肩臂麻木、疼痛、乏力,尤以尺神经受累为主。Adson试验阳性,肋锁压迫试验阳性,过度外展试验阳性。

X线检查可排除是否有颈肋、第7颈椎横突是否肥大、是否有锁骨及第1、2肋骨畸形。

2 肩周炎的治疗

针灸与消炎镇痛药

肩周炎治疗的主要目的:缓解疼痛、维持肩关节的正常活动度(ROM)。

对于疼痛症状为主的患者,有效镇痛更有助于其肩关节功能的恢复。

针灸穴位及口服非甾体抗炎药(NSAIDs)均是肩周炎的保守治疗方式。有研究表明,对于轻中度疼痛的肩周炎患者,针灸治疗的效果更加,其止痛作用可达到与NSAIDs一致的效果,其改善肩关节ROM和肩袖肌力的疗效优于NSAIDs;对于重度疼痛的肩周炎患者而言,NSAIDs的止痛和促进关节功能恢复的疗效更佳。

非甾体类消炎止痛药物

非甾体类消炎止痛药物(NSAIDs)包括非选择性NSAIDs与选择性COX-2抑制剂,前者如布洛芬、洛索洛芬、吲哚美辛、双氯芬酸等,后者如塞来昔布、依托考昔、帕瑞昔布等。

胃肠道反应风险高者建议选用选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂(PPI),且不宜空腹服药,有活动性消化道溃疡/出血者禁用。

而心血管风险较高者及身体虚弱者,不建议将口服NSAIDs作为首选药物。严重高血压者、重度心力衰竭者、冠脉搭桥术者禁用。充血性心力衰竭者、水肿或高血压控制不佳者慎用NSAIDs。选择性COX-2抑制剂禁用于缺血性心肌病、外周血管疾病者。

有肾脏疾病史者、严重动脉粥样硬化者慎用NSAIDs。肾功能障碍者慎用或禁用NSAIDs。有肾脏疾病和使用影响肾功能药物者如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)、利尿剂等服用NSAIDs时,需监测血肌酐和内生肌酐清除率,评估肾功能。

针灸

中医认为,肩周炎以3条经络阻痹为主:(1)手阳明经,痛在肩峰及臂前,位于肩髃穴区;(2)手少阳太阳经,肩肘外侧及肩胛肿痛,肩背痛,位于肩髎穴区;(3)手太阴经,痛点在臂内上段,肩腋前沿,位于肩前穴区。肩髃、肩髎、肩前穴是针灸治疗肩周炎的经典穴位,中医将其合称为“肩三针”。

常用治疗方法:毫针针刺,电针,温针灸等。其中,急性期疼痛敏感且症状严重者,应以电针为主,以缓解疼痛,毫针针刺局部刺激量不宜过重,远端取穴可强刺激以止痛。同时结合温针灸、穴位注射、拔罐、红外线照射。慢性期疼痛感觉减弱,针刺刺激量可重,治疗以温针灸为主,同时结合电针、穴位注射、拔罐、红外线照射等。恢复期如瘀滞较重,则可采用刺络拔罐法以加强锻炼、调护,避免复发为基本原则。

参考文献:

1,骨关节炎临床药物治疗专家共识[J].中国医学前沿杂志,2021,13(7):32-40

2,中医骨伤科临床诊疗指南·肩关节周围炎:T/CACM1179-2019[J].上海中医药杂志,2022,56(3):1-4

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