临床资料

患者，女，55岁，患者于1月前无明显诱因出现咳嗽，伴痰中带血，他院行CT检查发现右肺下叶占位，未做治疗，来院就诊，门诊以"右肺下叶占位"收入院。

既往有外伤史2018行子宫切除术(具体疾病不详）,否认家族传染病史，遗传性病史，肿瘤病史。

CT检查提示：

1.右肺下叶见软组织肿块，边界清楚，大小约6.1cm×5.6cm，呈分叶状，密度不均，增强后不均匀强化；

灶周多发结节及肿块，边界清楚，大者大小约3.1cm×2.3cm，增强后不均匀强化。

肉眼所见

肺组织切除标本一叶，大小12x11x6cm，肺门处见支气管残端，长1cm，未触及支气管旁淋巴结，距支气管残端3cm处见一较大肿块，大小约6.1cm×5.6cm×4.0cm，切面灰白灰褐实性质中，癌组织紧邻支气管，距肿块一2cm处见肿块二，肿块二大小3x2x2cm，切面灰褐灰红实性质中，距肿块二2cm见肿块三，肿块三大小2x2x1.5cm，切面灰褐灰红实性质中。

镜下所示

肿瘤发生于右肺下叶，肿块边界不清，肿瘤未侵犯脏层胸膜，肺门和纵膈淋巴结均增大。

癌细胞呈巢状及实性片状排列。癌细胞异型性明显，核分裂像多见。癌细胞和周围正常组织有明显的出血坏死。胞质嗜双色，胞质丰富红染，并相互融合，境界不清楚，核深染。

4x

10x

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10x

20x

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初步诊断

恶性肿瘤伴大片坏死，待免疫组化协助诊断；

标本支气管残端于镜下未见恶性肿瘤组织。

免疫组化

阳性指标：CK（+），LCA（淋巴细胞+），Ki-67（+，约80％），P63（部分+），P40（部分+），CK7（+），GATA3（+），HCG（+），Glypican3（灶+），P63（部分+），P53（点灶+），PLAP（+），CK18（+）；

阴性指标：Syn（-），CgA（-），CD56（-），TTF1（-），NAPSIN-A（-），CK5/6（-），CK20（-），Villin（-），TG（-），PAX8（-），Hepar1（-），HMB45（-），S100（-），CDX-2（-），WT1（-），P16（-），CD30（-）。

HCG

CK7

GATA3

Glypican3

Ki-67

P40

P53

PLAP

CK18

P63

最终诊断

“右肺下叶及肿物”结合HE及免疫组化结果，支持转移性绒毛膜癌。

讨论

临床特点

绒毛膜癌是一种分泌HCG的高度恶性滋养细胞肿瘤。绒毛膜癌由单核滋养层细胞与合体滋养层细胞组成，一般可分为妊娠性和非妊娠性两种，大多数绒毛膜癌是妊娠性绒癌；妊娠性绒癌又称继发性绒癌，育龄女性常见，转移的第一站通常是肺；非妊娠性绒癌又称为原发性绒癌，男女均可发病，多发生于生殖系统或中线部位。

早期肺转移性绒毛膜癌通常无明显临床症状。转移灶较大时可出现顽固性咳嗽、咯血、胸闷憋气、胸痛、进行性呼吸困难，甚至血胸等表现，严重者可出现呼吸衰竭。还有的患者可表现为男性乳房发育或睾丸萎缩以及消瘦等症状。

实验室检查

HCG水平异常为是绒毛膜癌主要诊断依据

测定方法：

①HCG测定4次高水平呈平台状态，并持续3周或更长时间。

②HCG测定3次上升（＞10%），并至少持续2周或更长时间。

影像学特点

早期影像学表现为磨玻璃样微结节或小片状影，进而磨玻璃影密度逐渐增高、体积逐渐增大，形成边界不清楚的小结节，继续进展为边界清楚，均一的软组织密度的结节或肿块，肿块内可伴空洞形成，较少出现胸膜牵拉。

肉眼形态

肺部界限清楚的单发或多发结节或肿块，肿瘤切面灰红灰黄、实性、质中，部分伴出血、坏死及囊性变。

HE形态

瘤细胞呈巢状及实性片状排列，伴有大片坏死及出血，可见单核滋养层细胞和合体滋养层细胞，单核滋养层细胞境界清楚，呈立方形或多边形，胞质丰富、淡染、透亮，核呈卵网形，居中，染色质稀疏呈空泡状；合体滋养层细胞体积大而不规则，胞质嗜双色，胞质丰富红染，并相互融合。境界不清楚，核深染，呈多核巨细胞样或巨核细胞样，呈“帽带状”覆盖在单核滋养层细胞周围，肿瘤多以单核滋养层细胞为主，细胞异型性明显，并可见较多核分裂象。

免疫组化

CK、HCG、CK7、CDl0在单核滋养层细胞和合体滋养层细胞均呈弥漫强阳性表达；p63、p40表达在单核滋养层细胞，而合体滋养层细胞为阴性；PALP约50％的阳性表达率；

CK5／6、SALL-4、CEA、vimentin阳性率很低；TTF-1、NapsinA、CD30、OCT-4、CD56、AFP均为阴性。

鉴别诊断

①肺原发性绒毛膜癌：

先排除肺转移性绒癌，绒毛膜癌最常见的发生部位是生殖系统，其他器官(如脑、大肠和胰腺等)也能发生，易通过血道发生肺转移，此时应结合影像学及病史进行综合判断生殖系统和其他部位是否有原发性病灶。

②低分化鳞状细胞癌：

好发于老年男性，而肺绒毛膜癌多为转移性绒毛膜癌，好发于年轻女性。鳞状细胞癌多为中央型肿块，而绒毛膜癌多为周围型肿块。鳞状细胞癌细胞排列较紧密，纤维间质反应明显，而绒毛膜癌一般缺少癌的纤维间质反应，它是由合体滋养层细胞和单核滋养层细胞两种细胞组成，细胞一般排列较松散，常伴出血及坏死。鳞状细胞癌CK5／6、p40、p63(+)，绒毛膜癌特异性标记HCG(+)有助于鉴别。

③伴HCG升高的巨细胞癌：

二者免疫组化CK7均为弥漫阳性，但巨细胞癌形态学上癌细胞呈弥漫性，一般没有明显的出血、坏死。多核巨细胞的体积通常比绒毛膜癌小，并且常伴有纤维间质反应和大量的急慢性炎细胞浸润，免疫组化染色TTF-1和CEA一般阳性表达。

④实性腺癌：

癌细胞呈实性片巢状排列，有时与单核滋养层细胞鉴别困难，这时需要仔细查找是否有多核巨细胞存在，免疫组化TTF-1，NapsinA阳性，p40、p63阴性，有助于鉴别。

治疗及预后

治疗：

手术切除+联合化疗。

预后：

绒癌易侵犯血管，在所有生殖细胞肿瘤中预后最差，可在原发性肿瘤不明显的情况下发生广泛性播散。血清β-HCG水平较高、绒癌综合征（广泛转移所致的广泛内脏出血）均提示预后不好。