你被叫去外科病房看一位69岁的老人，因为他已经昏昏欲睡，呼吸急促。他前一天做了大肠切除手术，有2型糖尿病背景，目前吸烟。经检查，他的动脉血压为104/65毫米汞柱，心率132次/分钟且不规则，呼吸频率22次/分钟；脉搏血氧饱和度通过40%文丘里面罩补充氧气时达到94%。尽管使用了吗啡患者自控镇痛，但他仍有轻微意识模糊，并抱怨腹部疼痛。他的胸部在听诊时是清晰的。

下一步的调查是什么？

你取一份血液样本进行动脉血气分析，进行快速生化评估，以指导诊断和初步处理。表1⇓显示了结果。重要的是要采用一种系统的方法来解释动脉血气的结果，如表2⇓所示，在此之前要有简短的病史和有重点的临床检查。

第一步：评估氧合

动脉血氧分压(PaO2)是动脉血中的氧分压。PaO2的主要决定因素是吸入氧浓度、肺泡气体交换，其次是组织耗氧量。PaO2和吸入氧浓度(FiO2)之间的比率以分数表示，称为PaO2/FiO2比率或P/F比率。这是确定肺泡气体交换受损的存在和严重程度的一个有用的指标，而且比其他指标更容易计算，如肺泡-动脉梯度。

基于通过标准口罩的氧气流量对FiO2的估计很少准确。血氧饱和度将根据所使用的氧气输送装置、储气罐的存在和患者的吸气流速而变化。一个健康的人的P/F值应该在50以上，较低的值意味着气体交换受损。急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征患者的值分别低于40和26.7，此外还有其他必需的诊断标准。

我们的例子患者的PaO2(8.9kPa)低于正常，但由于他呼吸的是补充氧而不是室内空气，这表明氧摄取明显受损，可能来自肺内分流。肺内分流发生在肺区血流而没有足够的通气时--例如，肺不张、实变、积液或肺组织的急性炎症。在他的P/F比的计算中，吸入氧浓度是由文丘里型面罩(在这种情况下是0.4)确定的。因此，他的P/F比计算为(8.9/0.4=22.3)，表示气体交换明显受损。

请注意，使用标准脉搏血氧仪和一些动脉血气分析仪测量血氧饱和度可能会产生误导结果。氧饱和度在一氧化碳中毒(产生羧基血红蛋白)时被错误地提高，而在高铁血红蛋白血症中被抑制，高铁血红蛋白血症是由各种药物或毒素引起的，包括硝酸盐化肥、一些局部麻醉剂和磺胺抗生素。

这些情况在临床上无法轻易区分，并且用co血氧计分析血红蛋白氧的分析仪饱和度将报告羧基血红蛋白和但是，如果没有氧饱和度在分析仪上，密切关注患者的临床病史。

步骤 2：评估 pH

pH 通常保持在 7.35 至 7.45 之间的严格范围内，pH 的微小变化将导致氢离子浓度的大幅变化，即使 pH 的轻微变化也具有临床意义。我们的示例患者患有酸中毒（pH 值为 7.25），或更准确地说，患有酸血症（血液 pH 值异常低）。在某些情况下，潜在的酸碱紊乱可以通过使 pH 值正常化的代偿机制来掩盖，称为代偿性酸中毒或碱中毒。

步骤3：评估标准碳酸氢盐(sHCO3−)和碱剩余

大多数血气分析仪将计算标准碳酸氢盐(sHCO3−)和碱剩余的值，这两个值都可以用来分离酸碱失衡的代谢原因。当酸碱紊乱的原因既有代谢成分又有呼吸成分时，这些值特别有用。任何呼吸性酸碱紊乱对sHCO3−浓度和碱剩余的影响都由分析仪软件去除，该软件将二氧化碳调节到5.3kpa的正常值。在代谢性酸中毒的情况下，我们预计会看到sHCO3−浓度的降低，以及更强烈的负碱基过剩(通常称为碱基赤字)。

对于我们的例子中的患者，酸中毒很可能源于代谢，因为sHCO3−浓度降低到18.5mmo1/L，负碱过量为-7.0 mmol/L。

sHCO3−浓度升高和正碱过量表明代谢性碱中毒。图⇓显示了常见的酸碱紊乱

根据血气报告的信息确定阴离子间隙，可进一步确定代谢性酸中毒的特征。阴离子间隙是用公式((Na+)+(K+))−((Cl−)+(HCO3−))计算的，作为标准测量的阴离子和阳离子之间的差值(Na+，K+，Cl−和HCO3−)。从正常值10(参考范围6-14)/L升高表示未测到的阴离子过多，这是潜在酸中毒的原因，其原因包括乳酸酸中毒、酮症酸中毒、肾功能衰竭和毒素。许多血气分析仪能够检测到乳酸，这是阴离子间隙酸中毒升高的最常见原因之一，通常是由器官灌流不足引起的。乳酸浓度的趋势有助于指导治疗反应。阴离子间隙正常的代谢性酸中毒通常伴有高氯血症，其原因包括医源性生理盐水输注以及腹泻引起的胃肠道碳酸氢盐丢失或肾脏碳酸氢盐丢失(如肾小管性酸中毒I和II型)。

步骤4：评估动脉二氧化碳分压(PaCO2)

接下来应该评估动脉二氧化碳分压(PaCO2)，以确定酸碱失衡中的任何通气成分。PaCO2值升高将导致酸中毒，较低的PaCO2值将导致碱中毒。在我们的患者中，PaCO2值没有升高，表明酸中毒不是源于呼吸系统。如果呼吸驱动是正常的，预计会出现代偿性低碳酸血症。然而，在我们的例子中，患者的PaCO2(5.9kpa)处于正常上限，表明呼吸反应不足，这可能是由阿片类止痛、并存的慢性阻塞性肺疾病、严重的腹痛板状呼吸或早期呼吸衰竭引起的。因此，我们的病人有代谢性酸中毒，没有呼吸代偿。

动脉血氧分压正常或脉搏血氧饱和度正常值的存在不排除呼吸衰竭，特别是在补充氧气的情况下。出人意料的高PaCO2值是比脉搏血氧饱和度或PaO2更敏感的呼吸机衰竭标志，特别是在有补充氧气的情况下，因为它与深度和呼吸频率密切相关。

步骤5：评估额外的部分

许多“护理点”动脉血气分析仪现在可以评估电解质、血红蛋白、葡萄糖和乳酸。在初步评估的几分钟内就可以获得额外的信息，这些信息可以帮助诊断并指导早期治疗。本例患者为低钾血症(钾3.0 mmol/L)。这可能导致了心房颤动，这将损害他的心输出量。他的血红蛋白浓度为6.0 g/dL（60 g/L）；隐性出血和组织供氧不足可能导致代谢性酸中毒。当氧气需求增加时，这在术后环境中是一种特殊的风险。

第六步：治疗开始后重新评估，需要定期重新评估。

反复血气分析可显示治疗反应，指导进一步治疗。在高度依赖的情况下，考虑插入动脉导管以获得重复标本，以避免多次动脉穿孔。

准确性

随着机器性能和质量保证的提高，动脉血气分析中三分之二的误差现在可归因于临床医生。因此，必须注意采样技术和处理的细节(表3⇓)。如果很难获得动脉样本，静脉血(不用止血带采集)将是除PaO2以外的所有成分的合理替代品，尽管这应该如此明确地标记，以避免解释上的混乱。

结果

我们的病人接受了充分的镇痛治疗，使呼吸更加舒适，并密切观察有无出血迹象。他接受了输液治疗和输血，这恰好增加了血清钾浓度。在随后的动脉血气分析中，他的酸碱紊乱症状得到缓解，并自发恢复了窦性心律。