内容摘要

 一、ALK蛋白免疫组化阳性GIST

病例1

患者男性，37岁，腹胀10天就诊。

CT示右上腹腔的巨大不规则肿块。

术中肿瘤大小18x17x8cm。

巨检：部分区呈多房囊性伴出血、坏死。

镜下：肿瘤细胞呈巢状，上皮样形态，核分裂>5/5 mm2。

A:巨检;

B-C:HE; 

D-H: IHC依次为CD117、DOG-1、SDHB、SMA和Ki67.

基因检测：

Sanger sequencing PDGFRA基因18外显子c.2525A>T，p.D842V点突变。

A:IHC ALK D5F3

B:IHC ALK 1A4

C:ARMS-PCR ALK-

D:FISH ALK-

病理诊断：

胃肠间质瘤，高危，PDGFRA基因D842V突变伴ALK免疫组化阳性。

预后：术后6月复发

病例2

患者男，38岁，外院体检发现胃小弯占位。

我院超声内镜显示，胃体前壁小弯侧隆起处，见腹腔低回声占位，大小90x74mm，内部混合回声，见丰富血管，局部与肝脏分界欠清。行肿块FNA穿刺并送病理检测。

基因检测：

正向： 842位GAC (Asp) 突变为TAC（Tyr）

反向： 842位GAC (Asp)突变为TAC（Tyr）

病理诊断：

腹腔FNA穿刺：胃肠间质瘤，PDGFRA基因D842Y(GAC to TAc)突变伴ALK免疫组化阳性。

随访：活检后行伊马替尼辅助治疗。

 二、ALK基因突变GIST

病例1

患者男性13岁。

主诉：疲劳伴间歇性腹痛1个月。

胃窦肿块，大小40x33 mm2

胃窦肿块，内镜大小26x40 mm2，表面见溃疡

病理诊断：

胃肠间质瘤，大小4.8cm，核分裂>10/5 mm2，NIH评估高危

基因检测：

ALK：1号外显子357 G>T,p.119 E>D

TSC1：18号外显子2281T>C,p.761>H

预后：

术后3月随访，未见疾病进展。

作者提示当患者出现复发转移时，可考虑推荐ALK抑制剂治疗。

小结：

• 目前文献报道ALK基因突变GIST仅2例。

• 均为KIT及PDGFRA基因野生型

• 其中1例儿童患者有完整临床信息，ALK免疫组化阴性。

• 手术后仅随访3月，暂未行ALK抑制剂。

 三、ALK基因易位GIST

病例1

患者男性，79岁。

有听神经瘤、心肌淀粉样变性、高血压、高脂血症、椎间盘退行性变伴腰椎神经根受压和椎管狭窄病史。

因后背疼痛行MRI检查，偶见盆腔9cm肿物。

剖腹探查，可见与小肠相连的较大肿物，可活动，手术切除。切除标本附部分小肠，肿物9.5cm，棕褐色。

组织学特征：

细胞核轻度异型，见小核仁，胞质嗜酸性，罕见核分裂（核分裂计数最高为1个/5mm2）。

免疫组化检测：

肿瘤细胞弥漫强阳性表达KIT、DOG1，而SMA、desmin、S100均为阴性。

病理诊断：

GIST，NIH评估高危。

基因检测：

KIT、PDGFRA、BRAF、SDHx均无异常。

PPP1R21基因中7号内含子、ALK基因中19号内含子相关的重排。

免疫组化：

ALK阳性。

(A)本例肿物组织学表现，低倍镜下累及小肠的黏膜下层及固有肌层;

(B)中高倍，该肿瘤为呈束状排列的梭形细胞，可见小核仁，胞质嗜酸性；

免疫组化该肿瘤弥漫阳性表达KIT （C）、DOG1（D图左侧）、ALK（D图右侧）。

预后：

本例患者术后8个月时，腹腔、盆腔CT扫描未见肿物复发迹象如本例患者出现转移，应用ALK激酶抑制剂进行靶向治疗是合理的。

病例2

患者女性，33岁，孕妇。

外院体检发现腹腔占位，最大径20.5cm。

初始诊断：

（腹膜后及部分胃）胃肠间质瘤，梭形细胞型，细胞丰富，中度异型，核分裂2/50HPF，可见肌层浸润、古钱币结构及坏死，形态学符合中度恶性胃肠间质瘤。

基因检测：

C-KIT基因9、11、13、17外显子无突变。

PDGFRA基因12、18外显子无突变。

NGS检测 （DNA及RNA测序） CDC42BPB exon24-ALK exon20融合。

免疫组化及FISH验证：

追加诊断：

（腹膜后及部分胃）胃肠间质瘤，梭形细胞型，细胞复发，中-重度异型，核分裂2/50HPF，可见肌层浸润及坏死，形态学符合中度恶性胃肠间质瘤。结合免疫组化结果及分子检测结果，为ALK易位胃肠间质瘤。

治疗及随访：

术后3月伊马替尼400mg治疗，术后1年未见复发。

如患者出现转移，建议应用ALK激酶抑制剂进行靶向治疗。

病例3

病史：

患者女性，32岁，因腹痛入院。

外院内镜显示黏膜下隆起，考虑间质瘤。

外院CT示肿瘤大小2.6x3.5cm。

外院腹腔镜手术。

巨检：胃壁下结节，大小5.5x3.5x3.5cm，切面灰白色，实性，质地中等。

外院NGS检测结果：

EML4-ALK （E18-A20）

我院会诊：

（胃壁肿瘤）胃肠间质瘤，梭形细胞型，核分裂10/50HPF，NIH评估高危，形态学评估恶性潜能未定/低度恶性，结合分子检测结果，符合伴有ALK基因易位的胃肠间质瘤。

随访：

术后未服用靶向药物治疗，随访1年，未见复发转移。

小结：

• 目前文献报道及我们的病例，ALK基因易位GIST 3例。

• 均为KIT及PDGFRA基因野生型。

• 其中其中男性1例，女性2例，免疫组化ALK均阳性。

• NGS检测均存在ALK基因易位，伴侣基因分别为PPP1R21、CDC42BPB和EML4。

• 手术后1例行伊马替尼治疗，2例无治疗，均未行ALK抑制剂，随访8-12月均未见进展。

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