急诊前降支遇分叉,反向导丝出奇招

时间:2023-11-18 21:19:44   热度:37.1℃   作者:网络

反向导丝在前降支分叉病变中的应用

基本情况

患者男性,59岁,因“突发胸痛约5小时”于2022-05-05入院。

入院前约3小时无明显诱因出现持续胸痛,为胸骨后压榨样疼痛,伴出汗,并向左上肢及左肩部放射,在家自服“速效救心丸”治疗胸痛无缓解。

19:19 到达我院急诊就诊。

19:24 行心电图检查提示广泛前壁心肌梗死,立即给予“阿司匹林300mg,替格瑞洛180mg”嚼服,和家属沟通后,家属拒绝行急诊PCI治疗,收入CCU后再次沟通,同意行PCI治疗。

20:35 进入导管室。

入CCU急查TnI 0.49ng/ml。

危险因素:

吸烟史40年,30余支/天。否认高血压、糖尿病病史。

体格检查:

血压132/90mmHg,心率64次/分,律齐,未闻及杂音。神志清,查体合作。双肺呼吸音粗,两肺底可闻及湿啰音。腹部查体无异常。双下肢无水肿。

急诊心电图:

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入院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

       急性广泛前壁心肌梗死

       Killip Ⅱ级

术中抗凝用药

给予肝素抗凝治疗,体重76kg,给予7600U。

冠脉造影

右侧远桡动脉入路。

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左冠脉造影。

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右冠脉造影。

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根据造影结果分析:

① 前降支近段次全闭塞,结合心电图已经出现QS波,且查体双肺底可闻及少许湿啰音,说明心功能已经受损,术中需要密切关注心功能是否继续恶化。

② 造影可见LAD和D1开口为真分叉病变,D1粗大(直径约3mm),必须要保护好,接下来如何处理?

③ 关键问题:D1开口方向与LAD反向成角,如何将导丝送入D1成为本次手术成功的关键点。

策略选择

单支架?or 双支架?

我的选择:计划单支架植入(Provisional 双支架)。

理由:

① 患者为急性广泛前壁心肌梗死且心功能已经受损,所以要尽量缩短手术时间,同时减少造影剂的用量。

② 急性心梗给予双支架植入,支架内急性血栓发生率增高。

治疗过程

选用EBU 3.75 GC,先将Sion blue导丝送入LAD远端;取Sion导丝头端塑形一个大弯,尝试几次未能进入D1,考虑应用反向导丝。

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做反向导丝前的几个问题:

① 前降支近段病变是否需要预处理?如何预处理?

② 预处理的同时还不能影响D1血流。

当时的考虑:

① 先要恢复LAD的3级血流以保障左室供血,阻止心功能继续恶化,这也是此次急诊手术的首要目标。

② LAD粗大,目测近段直径4mm,遂决定予以2.0×15mm球囊置于病变处12atm预扩张,不至于影响D1血流。

先以2.0×15mm球囊置于病变处以12atm预扩张,扩张后冒烟可见前降支没有发生无复流,D1也没有闭塞。

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考虑到前降支近段有血栓的存在,在球囊扩张之后,再给予20mg尿激酶原稀释后缓慢注入冠脉内溶栓,以改善微循环,改善远端血流。再给予200μg硝酸甘油冠脉内注入,此时造影可见LAD、D1远端血流均为TIMI 3级。

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① 在LAD、D1远端血流恢复TIMI 3级之后,让我也有充分的时间做反向导丝。

② 反向导丝应用的几个关键点:

a) 选用什么导丝,FC?Sion black?Pilot 50?考虑到D1开口重度狭窄,遂选用XT-R导丝。

b) 反向导丝第一个弯如何做?(根据D1开口角度,我做了一个大约80°~90°的弧形弯)。

c) 反向导丝第二个弯如何做?(我当时做了一个约90°的弯,其实应该做一个缓折弯以便于导丝操作)。

d) 反向导丝的长度多少?(大约4cm,有点长了)。

选用XT-R做反向导丝,尝试第二根导丝之后才进入D1。将压力泵接双腔微导管保持16atm将微导管撤出。

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将2.0×15mm球囊置于D1开口以14atm扩张(因角度较大,球囊通过略感困难),造影可见残余狭窄仍比较重。

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考虑球囊通过困难,保守选择2.5×10mm切割球囊(2.75mm可能会更好一点)置于D1开口处以10atm扩张,造影可见剩余狭窄约50%。

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D1处理好之后,开始进行LAD支架植入。

考虑LAD中段有心肌桥存在,遂选择短支架植入。

选择3.5×16mm支架植入,以16atm释放。

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造影可见D1开口受压严重,遂取Sion导丝Rewire送至D1远端;撤出XT-R导丝,再取2.5×10mm NC球囊置于D1开口处以16atm扩张。

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造影可见D1开口剩余狭窄约70%。

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再取4.0×15mm NC球囊置于支架内以16atm后扩张;冠脉内给200μg硝酸甘油,最后造影结果。前降支支架贴壁良好,对角支开口剩余狭窄75%左右,远端血流均为TIMI 3级。

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术后情况

术后用药:

阿司匹林100mg qd

替格瑞洛90mg bid

瑞舒伐他汀10mg qn

美托洛尔缓释片23.75mg qd

沙库巴曲缬沙坦钠 50mg bid

奥美拉唑20mg bid

呋塞米 20mg qd

螺内酯 20mg qd

氯化钾缓释片 500mg tid

术后心电图:

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相关检查结果:

入院第2天早晨查TnI>50ng/ml;

NT-pro BNP 4560pg/ml;

肝肾功、血糖、凝血象、电解质、血液分析结果均正常范围;

总胆固醇3.98mmol/L;

LDL-C 2.52mmol/L;

HbA1c 5.4mmol/L。

术后床旁心脏彩超:

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请教

① 本次手术术式的选择:单支架?or 双支架?

② 单支架植入后是否需要对吻?

③ 关于反向导丝应用的关键点?

请各位专家给予指正。

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