儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南(2023版),5大核心要点速览!(附全文下载)

时间:2023-11-24 16:26:49   热度:37.1℃   作者:网络

肺炎支原体肺炎(MPP):指肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae, MP)感染引起的肺部炎症,可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质。肺炎支原体肺炎是儿童常见的社区获得性肺炎,多发于秋冬季。在临床实践过程中,如何规范地诊治MPP?跟随小编一起,来看看最新的指南怎么说!(全文下载链接:儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南(2023版))

一、临床表现

MPP多见于5岁及以上儿童,但5岁以下儿童也可发病。

以发热、咳嗽为主要临床表现,可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中高热为主,持续高热者预示病情重。咳嗽较为剧烈,可类似百日咳样咳嗽。部分患儿有喘息表现,以婴幼儿多见。肺部早期体征可不明显,随病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。
 
SMPP多发生于病程1周左右,伴有肺内和肺外并发症,若出现塑形性支气管炎(plastic bronchitis, PB)、中等-大量胸腔积液、大面积肺实变和坏死、肺栓塞(pulmonary embolism, PE)等时,患儿可出现气促或呼吸困难;发生肺栓塞的患儿还可出现胸痛和咯血;发生肺外并发症时可出现相应脏器损伤的临床表现。肺外并发症可发生于皮肤粘膜、神经系统、血液系统、循环系统等,出现相应各系统受损的表现,常见肺外并发症见第十部分。
 
少数MPP可发展为危重症,常以呼吸困难和呼吸衰竭为突出表现,与急性呼吸窘迫综合征、大气道发生PB、弥漫性细支气管炎以及严重PE等有关。个别病例以严重肺外并发症为主要表现。
 
国内大环内酯类抗菌药物耐药的MP感染较普遍,可能是导致SMPP、MUMPP以及RMPP发生的主要原因之一。

二、病理表现

轻症肺炎肺泡腔内有中性粒细胞浸润,重症患者肺泡腔和肺泡壁还伴有淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润,肺泡壁增厚和水肿,后期肺泡壁可发生纤维化,肺泡腔渗出物包括纤维蛋白以及息肉样机化组织。

 
可发生肺泡出血。支气管、细支气管受累表现为上皮细胞坏死和脱落,纤毛破坏,管壁水肿,管壁及黏膜下淋巴细胞和/或巨噬细胞浸润,呈“套袖样”改变,也可有中性粒细胞浸润,管腔内浸润细胞类似肺泡腔,此外含有黏液物质,上皮细胞破坏后被增殖的成纤维细胞替代,后期管腔和管壁存在纤维化,导致气道扭曲和闭塞。

三、影像学表现

影像学表现是临床判断病情严重程度和评估预后的主要依据之一。

MPP早期胸片或胸部CT主要表现为支气管血管周围纹理增粗、增多、支气管壁增厚,可有磨玻璃影、“树芽征”、小叶间隔增厚、网格影等。肺泡炎性改变则依肺泡受累的范围而异,可有磨玻璃样阴影、斑片状、节段乃至大叶性实变,常见肺不张,可伴有肺门影增大,重者可合并胸腔积液。单侧病变较双侧多见,病灶内可伴或不伴支气管充气征,肺实变时呈现中-高密度阴影,实变面积越大、受累肺叶越多则密度越高。多种形态、大小不等和密度不均的病灶可混合出现。可伴有黏液嵌塞征。
 
部分MPP可表现为局限或弥漫性细支气管炎特征,胸部高分辨CT(HRCT)显示为小叶中心结节影、“树芽征”、分支样线条征、细支气管扩张以及马赛克征象,可同时伴有支气管炎症,出现支气管壁增厚和分泌物堵塞。
 
MPP出现肺内并发症时,如PE、坏死性肺炎( necrotizing pneumonia, NP),可出现相应的影像学改变(见并发症)。

四、诊断

符合以上临床和影像学表现,结合以下任何一项或两项,即可诊断为MPP:

 
(1)单份血清MP抗体滴度≥1:160(PA法);病程中双份血清MP抗体滴度上升4倍及以上。
 
(2)MP-DNA或RNA阳性。

五、治疗

重点是早期识别和治疗SMPP和FMPP。最佳治疗窗口期为发热后5-10d以内。病程14d以后仍持续发热,病情无好转者,常遗留后遗症。

 
1.大环内酯类抗菌药物
 
为MPP的首选治疗,包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。
 
阿奇霉素用法:轻症可予10mg/(kg.d),qd,口服或静点,疗程3d,必要时可延长至5d;轻症也可第一日10mg/(kg.d),qd,之后5mg/(kg.d),连用4天。重症推荐阿奇霉素静点,10mg/(kg.d),qd,连用7d左右,间隔3-4d后开始第2个疗程,总疗程依据病情而定,多为2-3个疗程,由静脉转换为口服给药的时机为患儿病情减轻、临床症状改善、体温正常时。对婴幼儿,阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂要慎重。大环内酯类抗菌药物治疗后72h,根据体温情况等初步评价药物疗效。
 
克拉霉素用法:10-15mg/(kg.d),疗程一般为10d左右。
 
乙酰吉他霉素用法:25-50mg/(kg.d),疗程一般为10-14 d。
 
红霉素用法:多为30-45mg/(kg.d),疗程10-14d。
 
罗红霉素用法:多为5-10mg/(kg.d),疗程10-14 d。
 
2.新型四环素类抗菌药物
 
主要包括多西环素和米诺环素,是治疗MPP的替代药物,对耐药MPP具有确切疗效,用于可疑或确定的MP耐药的MUMPP、RMMP、SMPP治疗。
 
由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良,仅适用于8岁以上儿童。8岁以下儿童使用属超说明书用药,需充分评估利弊,并取得家长知情同意。米诺环素的作用相对较强,多西环素的安全性较高,在推荐剂量和疗程内,尚无持久牙齿黄染的报道。
 
多西环素:推荐剂量为2mg/(kg.次),q12h,口服或者静脉。
 
米诺环素:首剂4mg/(kg.次),最大量不超过200mg,间隔12h后应用维持量2mg/(kg.次),q12h,口服,每次最大量不超过100mg。一般疗程为10d。
 
3.喹诺酮类抗菌药物
 
是治疗MPP的替代药物,对耐大环内酯类MPP具有确切的疗效,用于可疑或确定MP耐药MUMPP、RMMP、SMPP治疗。
 
由于存在幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂的风险,18岁以下儿童使用属超说明书用药,需充分评估利弊,并取得家长知情同意。
 
左氧氟沙星:6个月-5岁:8-10mg/(kg.次),q12h;5-16岁:8-10mg/(kg.次),qd,口服或静脉注射;青少年:500mg/d,qd,最高剂量750mg/d,疗程7-14d。
 
莫西沙星:10mg/(kg.次),qd,静脉注射,疗程7-14d。妥舒沙星:口服6mg/(kg.次),bid,最大剂量180mg/次,360mg/d,疗程7-14d。
 
4.糖皮质激素治疗
 
主要用于重症和危重症患儿,常规应用甲泼尼龙2mg/(kg.d),部分重症患儿可能无效,需根据临床表现、受累肺叶数量、肺实变范围和密度、CRP和LDH水平、既往经验或疗效调整剂量,可达4-6mg/(kg.d);少数患儿病情严重,存在过强免疫炎症反应甚至细胞因子风暴,可能需要更大剂量。需每日评估疗效,若有效,应用24h后体温明显下降或者正常,若体温降低未达预期,需考虑甲泼尼龙剂量不足、混合感染、诊断有误、出现并发症或其他措施处置不当等因素。一旦体温正常、临床症状好转、CRP明显下降,可逐渐减停,总疗程一般不超过14d。
 
甲泼尼龙减量过程中出现体温反复,有可能是减量过快、出现并发症、混合感染或药物热等因素。
 
5.支气管镜介入治疗
 
轻症不推荐常规支气管镜检查和治疗。怀疑有黏液栓堵塞和PB的重症患儿应尽早进行,以减少并发症和后遗症的发生。患儿病情危重、一般情况差、预计黏液栓和塑形物取出难度大等情况存在时,需全身麻醉,可采用负压吸引、活检钳、异物钳、冷冻、刷取等方法。对于因PB造成的严重呼吸衰竭,若常规机械通气不能缓解,可在体外膜氧合(ECMO)下进行清除。
 
注意支气管镜检查禁忌症,怀疑合并肺栓塞者应慎用。已发生NP时,除非怀疑有PB,一般不建议进行。做好术前、术中和术后管理,避免气胸和皮下气肿的发生,重症患儿术后有可能呼吸困难加重,需观察病情变化。支气管镜介入治疗的次数根据病情而定。
 
6.静脉注射免疫球蛋白G(IVIG)治疗
 
合并中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损害、血液系统表现等严重肺外并发症,混合腺病毒感染的重症MPP或存在超强免疫炎症反应,肺内损伤严重等推荐使用。
 
建议1g/(kg.次),qd,疗程1-2d。
 
7.胸腔引流
 
中到大量胸腔积液者应尽早进行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流。单纯MPP一般不会发生胸膜增厚、粘连和包裹性胸腔积液,无需外科治疗。
 
8.预防性抗凝治疗
 
存在D-二聚体明显升高,但无肺栓塞临床表现的重症患者可考虑使用
 
多用低分子量肝素钙100U/(kg.次),qd,皮下注射,一般1-2周。
 
9.混合感染治疗
 
a.抗细菌治疗
 
如高度怀疑或已明确MPP合并SP、SA感染,且耐药的可能性较低,可联合应用第2、3代头孢类抗菌药物,不推荐常规联合限制使用的抗菌药物如糖肽类、噁唑烷酮类及碳青霉烯类等;
 
混合革兰氏阴性菌感染多见于免疫功能缺陷者或SMPP的后期。
 
抗细菌治疗方案应参考儿童CAP、HAP规范和指南。当所使用的抗MP药物对混合感染的细菌也敏感时,尤其是使用喹诺酮类药物,一般不建议额外再加用其他抗菌药物。
 
b.抗病毒治疗
 
混合腺病毒感染时,可应用IVIG治疗,是否应用西多福韦根据药物可及性、免疫功能状态以及病情决定。
 
合并流感时,可应用抗流感药物。混合鼻病毒和RSV等感染,可对症治疗。
 
c.抗真菌治疗
 
原发性免疫功能缺陷患儿、病程长且长期应用大剂量糖皮质激素、气管插管等患儿,可能合并曲霉或念珠菌感染。
 
肺念珠菌感染病情较轻或氟康唑敏感者首选氟康唑,病情较重或氟康唑耐药者可应用卡泊芬净、伏立康唑或两性霉素B(含脂质体)。
 
肺曲霉感染采用伏立康唑或两性霉素B(含脂质体)治疗。
 
10.中药
 
根据辨证施治原则,MPP可以联合使用清热宣肺等中药治疗。
         
参考文献
国家卫生健康委办公厅.儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南(2023年版).2023-2-6.

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