01 第一次入院

病例资料

患者女性，57岁，反复间断胸闷，胸痛3天。

2型糖尿病17年余，阿卡波糖（50mg po tid）+胰岛素（重组甘精胰岛素注射液 18IU 皮下注射 睡前）。

入院查体：心率70次/分，血压115/67mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律齐，各瓣膜区未闻及杂音及异常心音；双下肢无浮肿。

心电图及心脏超声：

肌钙蛋白明显升高：

入院诊断

冠心病

        急性下壁ST段抬高型心肌梗死

        Killip Ⅰ级

2型糖尿病

胸痛时间轴

第一次冠状动脉造影

左主干（-）；

前降支近段狭窄80%，中段狭窄95%；

回旋支远段狭窄99%；

右冠脉中段狭窄50%。

处理策略

此次罪犯血管考虑回旋支，先行回旋支冠脉血运重建术。

控制血糖、血脂等高危因素后，择期行前降支血运重建术。

治疗过程

回旋支植入2.5×18mm支架。

出院用药

阿司匹林肠溶片 100mg qd

氯吡格雷片 75mg qd

阿托伐他汀钙片 20mg qn

依那普利片 10mg qd

琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg qd

麝香保心丸 45mg tid

重组甘精胰岛素注射液 18U 22:00 皮下注射

西格列汀 1片 qd

阿卡波糖片 50mg tid

02 第二次入院

实验室检查：

复查冠状动脉造影（没有说明距离上次介入时间）

患者症状好转，决定先复查冠脉造影检查。

上次介入手术后右侧桡动脉搏动弱，穿刺困难。

穿刺右侧远段桡动脉成功。

超滑导丝推送困难，PTCA导丝引导下送Tig管。

前降支血流缓慢。

前降支血流中断。

病情变化

患者出现心脏停搏、抽搐后意识丧失；

心脏按压、气管插管、呼吸球囊辅助通气；

肾上腺素、去甲肾上腺素等药物；

心脏停搏—室颤—除颤—短暂窦律—停搏—室颤……；

Tig管被“咬住”。

立即在Tig管内送Sion blue至LAD远端，沿Sion blue导丝送入2.0×20mm球囊在LAD闭塞段以8atm行球囊扩张。

同时进行右侧股动脉穿刺，6F动脉鞘管，JL 3.5指引导管；Sion blue导丝，2.0×20mm球囊扩张；在短暂窦律期间前降支植入2.5×36mm支架。

室速—室颤……

胺碘酮、利多卡因等药物维持下频发室早、短暂室速；

无自主呼吸—呼吸机辅助呼吸；

双侧瞳孔对光反射欠灵敏；

小剂量去甲肾上腺素维持下血压120/70mmHg左右；

护送至CCU，经积极治疗12小时后生命体征平稳，脱离呼吸机，拔除气管导管。

03 第三次手术过程（没有说明具体时间）

3.0×10mm非顺应性球囊扩张前降支支架内后扩张。

04 问题

LAD闭塞原因？

不稳定斑块破裂？

继发性冠状动脉夹层？

桡动脉内膜片脱落？

Tig导管内血栓形成？

05 总结与思考

① 高流速的造影剂冲击、导管与冠脉口不同轴均可导致夹层形成或斑块破裂；

② 术中充分肝素化、导管室常规ACT检测；

③ 识别高危夹层病变：严重扭曲成角病变（＞45°）、弥漫长病变严重狭窄、严重钙化病变、偏心性病变、慢性闭塞病变；

④ 桡动脉穿刺困难或桡动脉痉挛时应选择其他路径。