【病史介绍】 

性别：男

年龄：46岁

取材部位：

胰头占位

临床表现：

患者于3个月前出现上腹部疼痛不适，持续性疼痛逐渐加重，伴食欲不振，恶心呕吐，消瘦乏力，小便深黄色且有陶土色大便，伴皮肤黄染。

CT检查：胰头区可见混杂密度肿块，大小约6cm×5cm，肿块较大呈低密度或混合密度，边界较清晰，胰管、胆道系统扩张不明显。

大体所见：

部分胰腺组织，体积：7cm×5cm×4cm，胰头可见一肿物，面积6cm×5cm，肿物中央可见坏死。

镜下形态：

低倍镜下瘤巢被纤维组织分隔呈结节状，瘤细胞呈腺样、梁索状或实性排列，高倍镜下肿瘤细胞呈圆形，大小一致，核圆形，核分裂象多见，可见小核仁。

图1 低倍镜下肿瘤细胞呈结节状，瘤巢周围被纤维组织分隔。

图2 低倍镜下可见肿瘤细胞呈巢状排列，周围可见大量出血。

图3 中倍镜下瘤细胞围绕小血管呈实性、腺泡状、梁索状或筛状排列。

图4 中倍镜下瘤细胞巢周围可见出血及大量凋亡细胞。

图5 高倍镜下瘤细胞圆形，胞浆丰富嗜酸，大小较一致，核圆形。

图6 高倍镜下局灶瘤细胞边界不清，细胞核呈空泡状，核仁明显。

图7 免疫组化BCL-10阳性。

图8 免疫组化CK7阳性。

图9 免疫组化β-catenin膜阳性表达。

免疫组化结果：

Syn（小灶+），CgA（小灶+），CD56（-），SSTR2（-），INSM1（-），Ki-67（+，70%），CD10（-），BCL-10（+），Cyclin D1（-），CK（AE1/AE3）（+），CK20（-），CK7（+），CK19（-），CK8/18（+），β-catenin（膜+），P63（-），P53（+，野生型），SALL4（-）， AFP（-）， Glypican-3（-）。

最终诊断：

胰腺腺泡细胞癌。

讨 论

胰腺腺泡细胞癌（Pancreatic acinar cell carcinoma），胰腺腺泡细胞癌是一种恶性胰腺上皮肿瘤，表现出腺泡细胞分化。腺泡细胞癌可以在胰腺的任何部位发生，但最常见的是在头部，其次是尾部和体部。患者的症状通常与肿瘤的生长和/或转移有关，包括体重减轻、腹痛、呕吐和恶心。黄疸可能存在，但很少见。有广泛转移性疾病的患者可能会出现由于脂肪酶过度分泌而引起的症状，包括皮下脂肪坏死和多关节痛。罕见的患者，特别是年轻人，血液可能会显示AFP的水平升高。腺泡细胞癌约占成人胰腺肿瘤的1-2％，儿童约占15％。成年患者的平均年龄约为60岁（范围：20-88岁）。男性更常受影响，男女比例为2.1:1。虽然大多数腺泡细胞癌是散发性的，但在Lynch综合征、Carney综合征或家族性腺瘤性息肉病的背景下也发现有罕见病例。

01 大体表现

通常有良好的边界，肿瘤至少部分有包膜，呈实体状，体积较大（平均直径：8-10厘米）。切面呈均匀的粉红色至棕色，质地肉质甚至易碎。常见出血和坏死。肿瘤如果仅由大小不同的囊肿组成的腺泡细胞癌被定义为腺泡细胞囊腺癌。

02 组织学特征

胰腺腺泡细胞癌组织学特征为肿瘤呈小叶状生长模式，可见坏死。细胞内可见的颗粒状嗜酸性细胞质，其中含有PASD阳性的颗粒。表现为腺泡模式的结构特征是类似于正常腺泡的结构，单层的细胞形成小的腔隙，细胞核位于基底部。腺体模式的结构特征是腺样结构具有扩张的腔隙。梁状模式的结构特征是细胞类似于胰腺神经内分泌肿瘤（PanNETs）的细胞呈梁索状排列。实体模式的结构特征是肿瘤细胞呈实性片状分布，没有腔隙形成。细胞核染色质通常是均匀细腻的，可见明显的核仁。有丝分裂率通常较高。

其亚型分为：混合型腺泡-神经内分泌癌；混合型腺泡-神经内分泌-导管癌；混合型腺泡-导管癌。最常见的是混合型腺泡-神经内分泌癌，其定义基于免疫组化发现腺泡和神经内分泌标记物的共表达。

03 免疫组化

胰蛋白酶、胰凝乳蛋白酶和BCL-10抗体是最敏感的，同时使用其中两种检测出将近100%的腺泡细胞癌。淀粉酶很少表达，脂肪酶抗体显示低敏感性。近年腺泡细胞癌推荐BCL-10作为标记物，尤其在穿刺组织中具有非常重要的诊断价值，其诊断胰腺腺泡细胞癌的敏感性和特异性都更高。此外Hosoda等报道BCL-10抗体（克隆号333.1）可作为腺泡细胞及其肿瘤标记物，它在胰岛细胞和导管上皮不表达。腺泡细胞癌也可能表达CK7和CK19。约10%的病例中发现β-catenin的核表达。肝细胞癌中表达的标记物，包括AFP、Hep Par-1、Glypican-3也可以在腺泡细胞癌中表达。

04 分子遗传学

导管腺癌中最常见的KRAS、SMAD4和CDKN2A分子改变在腺泡细胞癌中很少见。少数病例中发现存在SMAD4和CDKN2A或CDKN2B突变，而肿瘤抑制基因ARID1A、APC和CDKN2A在腺泡细胞癌中较常见。

在8%和7%的病例中发现APC/ β-catenin通路的改变。其中APC基因的最常见改变是基因丢失和启动子高甲基化，分别在48%和56%的病例中检测出。12-24%的腺泡细胞癌中检测出TP53突变和/或基因丢失。同时存在TP53突变和基因丢失与更差的预后相关。

05 预后

腺泡细胞癌患者的生存率较低，中位生存时间约为19个月，5年生存率为25%。

尽管近年来已经研究了几种形态学特征、免疫组化标记和分子异常与预后的意义，但只有临床分期被证明是与预后相关的因素。

06 鉴别诊断

① 胰腺内分泌肿瘤：该肿瘤呈器官样排列，可有腺样结构形成，细胞细腻，呈“胡椒盐”样改变。免疫组化表达神经内分泌标记物如CgA、NSE、Syn等。

② 胰腺实性假乳头状肿瘤：该肿瘤多见于年轻女性，罕见于男性，肿瘤由实性区、假乳头区及囊性区构成。镜下排列成假乳头状、实性、囊性或梁索状等。肿瘤细胞形态一致，黏附性差，胞质嗜酸或透亮；胞核呈卵圆形，染色质细腻，核仁不明显，常核沟。免疫组化中β-catenin、CD10、Cyclin D1和Vimentin阳性。

③ 胰母细胞瘤：好发于儿童，肿瘤细胞排列成边界清楚岛状结构，由纤维间质分隔，低倍镜下呈“地图样”外观，主要特征是可见鳞状小体。免疫组化AFP、CK7、CK8/18、CK19等阳性。总体患者手术切除后预后较好。

*本文（包括图片）均为作者投稿， 仅供行业交流学习用，不作为医疗诊断依据。

参考文献 

1. Lokuhetty D, White VA, Watanabe R, et al. Digestive system tumours. WHO classifcation of tumours. 5th ed. Lyon: IARC Press; 2019.p.296.

2. Tang LH, Aydin H, Brennan MF, et al. Clinically aggressive solid pseudopapillary tumors of the pancreas: a report of two cases with components of undifferentiated carcinoma and a comparative clinicopathologic analysis of 34 conventional cases. Am J Surg Pathol. 2005;29:512–9.

3. Tomioka K, Ohike N, Aoki T, et al. Solid Pseudopapillary Neoplasm of the Pancreas with High-Grade Malignant Transformation Involving p16-RB Pathway Alterations. Case Rep Surg. 2020 Jan 13;2020:5980382.

4. C. Romagosa, S. Simonetti, L. López-Vicente ，et al.“p16Ink4a overexpression in cancer: a tumor suppressor gene associated  with senescence and high-grade tumors,” Oncogene, vol. 30, no. 18, pp. 2087–2097, 2011.