前 言

马尔尼菲篮状菌是一种主要侵犯单核-巨噬细胞网状内皮系统的条件致病菌。在单核-巨噬细胞内可见较多的圆形或椭圆形，不出芽，无荚膜，直径2-3um的孢子(呈桑葚状细胞团)。在细胞外可见腊肠状且中间有横膈的孢子。它是温度依赖性双相真菌。在25℃呈菌丝型态，培养基可产生红色色素； 37℃呈酵母型态，有致病性。细胞免疫缺陷是马尔尼菲篮状菌感染的高危因素。近年来，以HIV感染者尤为多见。

案例经过

3月27日中午，呼吸二区以“呼吸困难查因”收治一男性患者。此患者腹泻10余天，气促，乏力1天。入院前曾在我市某医院住院多日，一直查因未果。现病情严重转入我院ICU，医生暂无方向。血常规结果显示三系数值正常，淋巴细胞分类高达90.6%，有相关报警提示，散点图异常，结果如下：

图1

图2

鉴于此种情况，随即推片复检，诧异的是：WBC 6.88x109/L，PLT 133x109/L，镜下却寥寥无几，除看到部分有核RBC，意外在细胞之间发现一类紫色不明物，个体微小，约1-5um，有1个至数个紫红色核小体，形态差异大，有圆形、椭圆形、腊肠形、或单个散在，或三五成堆，随处可见。如下图：

图3（瑞氏染色）

随后，我们进行了一个手工的WBC计数。WBC：2.2x109/L PLT：19x109/L，与血涂片基本一致。其中，更是发现一类形似孢子的东西，且数量较多，如图：

图4

那么，血涂片中的紫红色不明物会不会就是这一类形似孢子的东西呢？难道是马尔尼菲篮状菌？从形态来看，又不敢肯定，只是觉得来者不善。联系临床，与医生交流了相关情况，临床也正为此病人的病因发愁，经过我们的提示，立即完善相关检查，特别是HIV的检测和微生物的培养。

案例分析

后续，实验室的相关检查结果逐一完善：

结果如下：

图5

图6

图7

图8

特别是HIV的强阳性，立马点亮了我。同时，送检的血培养只有7小时53分即开始报阳，沙堡弱培养基中马尔尼菲篮状菌特有的红色色素，加上培养物的革兰染色结果，瞬间让我坚定了自己的推测，血片中的紫红色不明物就是马尔尼菲篮状菌。只是一个外周血中的马尔尼菲孢子数量如此之多，着实惊到了我。

微生物培养结果和染色结果如下图：

图9（沙堡弱培养基）

图10（革兰染色）

由此，我们便能很好地解释为什么仪器做出来的结果与人工镜检的结果大相径庭了。它把这一类孢子当作血小板，所以血小板尽管只有19×109/L，也呈现出正常的结果；它把外周血中的有核RBC当作WBC计数，所以WBC数值也在正常范围了；分类就毋庸置疑了，它把有核RBC当作淋巴细胞，淋巴分类当然就高了。

案例总结

通过这个逻辑，完全可以解释病人的病情。在外院住院多日未明确病因，最后因为我们一个小小血涂片，找到了元凶。由此，充分彰显了形态学的重要性，血涂片的直观性，复检规则设立的必要性。其次，作为一个检验人，除了和临床要有有效的沟通外，更要有锲而不舍，一探究竟的精神。

专家点评

熊文琴 主任技师 湖南省常德市第一中医医院检验科主任

血常规三系基本正常，仅淋巴分类偏高，在实际工作中，在海量标本中，很容易被忽视，所以能从一个血常规的分类异常中发现端倪，进一步抽丝剥茧，最后明确诊断，与工作人员高度的责任心与专业的敏感度有莫大的关系。

血涂片的显微镜检查是细胞形态检查的基本方法，应用极广。特别是对各种血液病的诊断有很大价值，但形态学的检验需要工作人员勤学苦练与长期的经验积累，方能练就“火眼金睛”，这是最能体现检验人员技能的一项工作，也是需要我们临床检验工作者花毕生精力修炼的“内功”。

参考文献

[1]陈东科，孙长贵.实用临床微生物学检验与图谱[M].2011年人民卫生出版社.

[2]王庚，赵天赐，吴卫等.外周血涂片检出马尔尼菲蓝状菌.临床检验杂志[J]2019年1月第37卷第1期.

[3]秦英梅，董文逸，吴念宁，覃金梅.艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病的研究现状.中国热带医学[J]2020年6月第20卷第6期.