死亡病例专题讨论

病例资料

患者女性，64岁，因胸闷、胸痛90分钟急诊入院。

体检：心率70次/分，血压150/100mmHg。

急诊心电图提示Ⅰ、aVL、V₁～V₅导联ST段抬高。

 诊断：急性前壁STEMI。

处理

在急诊科嚼服阿司匹林肠溶片300mg、氯吡格雷300mg。静脉推注肝素钠5000U。

绕行CCU，患者直接入导管室。入导管室期间出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非咖啡色，再次给予替格瑞洛180mg口服。

急诊冠状动脉造影

粗大前降支近端闭塞，右冠脉、回旋支无明显狭窄。

介入治疗

6F EBU指引导管到位，回旋支内导丝保护，导丝通过前降支后球囊扩张闭塞段，前降支血流恢复但仍然缓慢，达不到正常3级血流。闭塞段局部残余狭窄严重，前降支粗大，分支众多，供血范围广泛。

前降支开通后慢血流的处理措施包括：

① 经指引导管冠脉内推注替罗非班10ml，后持续静脉泵入6ml/h。

② 经刺破球囊冠脉远端2次推注硝普钠，总量400μg，推注重组人尿激酶原20mg、尼可地尔3mg。

③ 若患者诉胸痛，经静脉推注吗啡3mg。

经上述处理观察15分钟后再次造影，发现前降支血流2级强，予球囊扩张后没有明显进一步改善。

在闭塞段植入3.5×23mm支架。

灾难来了（抢救过程）：

植入支架后轻轻冒烟显示前降支自支架起始部无复流。

经刺破球囊在冠脉远端再次推注硝普钠200μg。

撤出球囊后观察到腔内压力曲线几乎为直线，正常波形消失，此时监护仪显示腔内压力为110/90mmHg，患者精神差，诉胸痛不适，再次静脉给予吗啡针3mg。随后轻轻冒烟见支架内仍然无复流，后患者出现恶心、呕吐、呕吐物为胃内容物，非咖啡色。

再次冒烟证实前降支没有恢复前向血流。

导管腔内压力完全为直线，心率减慢，血压下降，心率50次/分，血压80/50mmHg，立即静脉推注多巴胺3mg，并持续静脉泵入，阿托品0.5mg静脉推注，静脉推注去甲肾上腺素400μg，并持续泵入。

造影见前降支中远段血流没有恢复，心跳慢，搏动幅度弱。

随后，患者室颤、抽搐。立即胸外心脏按压，200J电除颤，复律后为室性逸搏心律，导管腔内压力为0/0mmHg，意识丧失、呼吸微弱。持续胸外心脏按压，气管插管气囊辅助呼吸，始终未能复苏。

积极抢救1小时，家属同意放弃抢救，患者出院。

术者体会

① 本患者开通梗死相关血管后出现慢血流，冠脉给予替罗非班、硝普钠、溶栓剂后仍未改善，还有其它办法吗？

② 前降支出现慢血流后应该置入IABP吗？

③ 为什么在前降支内给予硝普钠、溶栓剂、替罗非班后慢血流反而更严重了？