Hey guys，衰老是一个多因素的过程，表现为面部和颈部的软组织由于重力和颈部及下颌轮廓的丧失而松弛和下垂。因此，这导致了与面部衰老相关的红斑。自从引入用于美容和整形目的的填充剂注射程序以来，它在寻求治疗衰老迹象以快速恢复日常生活的患者中变得广泛流行。

根据一些作者，永久性填充剂的负面反应是由外来物质周围的低级细菌感染产生的。相关纤维化的发展由植入物的物理属性和固有特性决定。因此，这种并发症的处理主要集中在一般的抗炎药物上，有时外科手术切除，然后进行整容手术，以最小化任何导致的畸形。

永久性(不可降解)、半永久性和临时性(可降解)材料都可以归类为填充材料。用作临时填充剂的透明质酸和胶原蛋白在几个月后被周围组织完全分解。永久性填充剂，例如由硅油和矿物制成的填充剂，是不可生物降解的，并且可能具有严重且不可逆的负面副作用。临时填充剂总是会引起暂时的副作用，而永久填充剂的副作用可能会持续到永远。

本研究针对年龄在30至56岁之间的患者接受永久性真皮填充剂引流并结合面部除皱和脂肪移植。最短随访时间为6个月。大多数患者术前使用超声波和核磁共振检查，以确定填充剂的性质、数量和位置。在手术前、手术中、手术后、第一次门诊随访时和最后一次随访时拍摄患者的术前照片，以确认美容和功能结果。对患者进行密切监测，以防出现任何并发症。

方法

埃及开罗Ain Shams大学医学院的当地伦理委员会批准了这项研究。在2020年1月至2022年8月期间，50名患者接受了永久性真皮填充剂引流，随后进行了面部拉皮和脂肪移植，并进行至少6个月的随访。

入选标准

年龄在30至56岁之间的女性，她们愿意参与研究，合作且适合手术，并且之前使用过永久性填充剂导致并发症。排除标准是相关的医疗条件，如糖尿病或高血压；肝功能或肾功能衰竭的患者；孕妇；以及填充剂的急性感染和可能影响结果的面部畸形，例如半侧面部巨大畸形(见表1)。

表1：患者的人口统计学特征

术前评估

对每位患者的面部进行彻底的术前检查和评估，以评估皮肤的质量和弹性以及永久性填充剂并发症。通过评估填充剂存在的迹象，如颧骨水肿、可见/可触知的填充剂或蓝灰色变色，进行认真的病史采集。此外，还检查了面部两侧重叠感染和不对称的迹象。随后在所有病例中进行术前MRI和术前超声检查，以确定填充剂的位置、深度和大小。由于填充剂呈颗粒状，对填充剂排空不完全的可疑病例进行了术后MRI检查。术前计划和标记在手术当天完成。这些照片是在术前和术后拍摄的，以记录术前状况，并与术前状况的结果进行比较以评估结果，同时特别注意患者隐私(图1)。患者的主诉是填充剂的并发症，如轮廓不规则(42例，84%)、面部水肿(12例，24%)、反复感染(8例，16%)和疼痛(7例，14%)(表2)。

表2：术前填充剂相关并发症

图1：一名40岁的女性，14年前注射了永久性填充剂，抱怨面部不对称。一、术前标记，正视图。术前标记，侧位片。

外科技术

手术是通过三个步骤完成的：去除永久性填充剂；整容；最后，脂肪移植。不同患者之间的时间间隔不同，但大多数患者在多年后出现填充注射以改善面部下垂。作者只对没有重叠感染迹象的患者进行手术。如果患者出现急性感染，医生开全身性抗生素和非甾体抗炎药，直到感染完全消失。如果有脓肿形成，作者去手术室，不是为了脂肪移植，而是为了清除脓肿。然后开抗生素和非甾体抗炎药3周，以确保感染得到解决，然后作者计划作者的三阶段手术。

感染，如果存在的话，仅限于填充剂主要注射的部位(颧前、颧前和颊间隙)。没有观察到皮肤坏死的迹象。正如作者之前提到的，作者至少等待了3周，直到感染消退，以防止任何延迟伤口愈合的迹象。

皮肤切口肿胀溶液(每侧50毫升氯化钠加5毫升氨甲环酸1000毫克/10毫升加肾上腺素1/500)渗入皮下平面作为止血。切口从耳前颞区开始，穿过耳屏后，进入耳后沟，显示皮肤切口。切口从耳前颞区开始，穿过耳屏后，进入耳后沟。

 

视频1截图：显示皮肤切口。切口从耳朵前的颞区开始，穿过耳屏后，进入耳后沟

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每个患者都进行了确定的皮下切口，这是令人满意的可视化整个SMAS牵引领域，并在必要时使用后延伸。作者等了大约25分钟透后尽可能减少出血。作者渗透了切口痕迹和所有作者要解剖的区域。

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暗中破坏解剖直接从颞区开始，皮下浅至颞浅筋膜，直至到达眼轮匝肌。然后通过耳前切口皮下注射，直到到达深进入点的线(从外眦到房角)。SMAS在三个腮腺浅筋膜的较深平面的较深入口点切开，探索颧前、颊侧和前肌筋膜间隙，此处通常存在永久性填充剂。颈部皮瓣从胸锁乳突肌的后缘向前破坏，然后向下至耳垂下方直到中线(图2)。

 

图2：术中照片

永久填充剂通常存在于颧前、颊侧和胸骨前筋膜间隙。逐渐切开皮下层以识别填充团。一旦确定了它的存在，如果需要，就进行填充和抽吸的排空。它可以作为一个整体被抽空，也可以被分成碎片。在这里，术前MRI对于评估填充剂的位置和一致性是很重要的，以完全去除填充剂，而不留下任何残留物。由于填充剂的性质，作者怀疑有不完全排空的患者进行了术后MRI，填充剂是具有深层组织渗透的颗粒状材料。这些填充剂中的大部分是水性填充剂，本质上大多是液体。然而，检测到另一种类型，其本质上是半液体，具有粒化外观；这种类型由于其性质很难撤离。作者可以确定所有这些填充剂都是永久性的，因为它们是在很多年前注射的，而且作者的大多数患者天生就有记录。作者使用便携式即时无线术前超声来确定填充剂袋的大小和确切位置，并使用超声后排空来确保填充剂完全排空(图2)，显示填充剂移除（视频2）。

图3：术中超声

 

视频2截图

作者使用了一种叫做Clarius L7 HD的便携式即时无线术前超声设备，频率为4-13兆赫，最大深度为11厘米。视频3显示了名为Clarius L7 HD3的便携式即时无线术前超声设备，频率为4–13 MHz，最大深度为11 cm。

移除填充剂的量因患者而异，但平均约为5克。作者尽可能移除填充剂周围的包膜。

视频3截图

面部提升

作者研究中使用的主要技术是深层平面整容。在颧骨肌肉组织上进行SMAS下(浅表肌肉腱膜系统)解剖，释放固定韧带(颧骨和腮腺乳突韧带)，然后使用PDS 2/0悬吊缝合进行牢固悬吊，以有效治疗下颚。前SMAS被向后上方拉动。该SMAS随后与大部分固定不动的耳前腮腺咬肌筋膜相连。在颞下解剖后，通过PDS 2/0将颈阔肌悬挂在乳突筋膜上，直到达到下颌骨边缘以下3-4cm。然后，外科助理向前拉动耳廓，开始皮肤闭合，这从耳后区域开始。首先向上和向后拉动耳后皮瓣。然后移除多余的皮肤，并在仔细止血后重新定位。关于颞侧切口，耳前皮瓣的后前缘在颧骨根部分开，多余的皮肤也被切除。在作者的大多数病例中，深平面面部除皱术与侧面深平面颈部除皱术相关，以获得更好的轮廓。颈部提升是通过颏下皱襞切口、中线颈阔肌折叠和颈椎固定韧带松解完成的，尤其是50岁以上的患者。如果患者出现感染迹象，作者会进行引流，然后开抗生素和非甾体抗炎药10等到感染完全解决；然后进行手术。对皮下平面的皮肤进行表面细致的潜剖，通过保留血管分布来减少坏死皮瓣、血肿收集和瘀斑的发生率。皮肤愈合很快，因为缝线上没有张力，这很重要，特别是在耳前区域(图4、5)。

图4：一名47岁的女性面部不对称进行了深度平面整容。

患者表现为脸颊肿胀和面部不对称

图5：深平面面部除皱术的术后效果

切口闭合皮肤缝合是以无张力的方式完成的，从颞区开始，在耳前切口和耳屏处重塑，随后是耳后缝合。然后移除多余的皮肤，并在仔细止血后重新定位。已经应用了抽吸引流以防止任何潜在的血肿或血清积聚。切口闭合不会导致肿块或狗耳朵的产生。然后用整容敷料覆盖引流管。作者使用两种缝合方法进行SMAS折叠术。首先，作者用PDS 2/0缝线做深层折叠术；然后，作者使用PDS 3/0通过更浅的缝合来收紧褶皱。关于皮肤缝合，作者使用Monocryl 5/0进行皮下缝合，然后使用Prolene 6/0进行简单或连续的皮肤缝合。

在那之后，作者放了一个引流管。出口点在耳后缝合线的正上方，作者将它放置了大约2天，以确保没有收集到血肿。

脂肪移植

脂肪移植是一种常见的美容技术，旨在将收获的脂肪注射到皮下的不同区域。在供体部位(包括腹部；脐周区；臀部；以及大腿内侧、外侧和前侧)，用250毫升生理盐水、25毫升2%利多卡因和0.5毫升肾上腺素的比率渗透润湿溶液。15-20分钟后，使用低负压的脂肪收集套管进行吸脂，脂肪通过供体部位前后一致的运动被抽出(表3)。然后，通过将带有收获的移植物的注射器垂直放置45分钟来进行脂肪处理，以通过重力能量分离可变成分，从而对收集的脂肪细胞造成最小的损伤。通过低压注射器采集脂肪，脂肪量约为15-30毫升(表3)。注射的微脂肪的量被确定为实现更好轮廓的水平。脂肪注射平面主要在上颊部的皮下和骨膜上。在相同的手术中，在骨膜下和浅表平面，特别是颧骨上方的上颊部，立即进行脂肪移植，以解决任何残留的体积畸形和/或纠正由纤维化引起的轮廓不规则，并扩大上颊部未切除的区域（视频4）。脂肪注射不是在先前填充剂应用的同一平面中进行的。以前的解剖学填充剂注射平面是颧前、前乳突和颊间隙。然而，作者主要在眶下缘的骨膜上注射脂肪，以形成上脸颊的轮廓，脂肪注射仅限于轮廓明显不规则的患者。平均手术时间为4-6小时。

表3：脂肪抽吸量和脂肪注射量以及住院时间

 

视频4截图

术后护理

建议所有患者在每隔一天用生理盐水轻擦后，在发际线切口上涂抹维生素A软膏，持续2周。关于术后处方，是抗生素、抗水肿措施(半固定体位、冷敷、抗水肿药物)、止痛剂、皮质类固醇和液体。作者首先在皮肤上使用微孔外科胶带来拉紧皮肤，并使其正确地重贴。然后作者用压迫性敷料减轻水肿；敷料覆盖在前额和下巴上。缝线拆除分两个阶段进行，其中一部分简单间断缝线在5天后拆除，然后在平均7-10天后拆除连续缝线。在1或2周后，以及1、3和6个月后，对患者进行严格随访，术后平均住院时间为24-48小时(表3)。

结果

美容效果

患者和外科医生对术后美容结果的满意度采用形式评分法进行评估，差和优的结果分别为1-5分。最初，外科医生和患者的平均得分分别为4.3(2-5)和4.5(3-5)，最终分别为4.43(2-5)和4.55(3-5)。

并发症评估

50名女性接受了面部除皱联合脂肪移植和永久性填充剂移除，年龄范围在30至56岁之间，术后平均住院时间约为1天。在所有病例中，该手术结合了永久性填充剂去除、面部除皱和自体脂肪移植，使得面中部老化的每一个组成部分的治疗都具有有效和持久的效果。关于术后并发症，在随访期间遇到了4例血清瘤和4例面神经失用症损伤(受影响最大的分支为颊支和下颌缘支，大多数病例为单侧)。还报告了5例肥大性瘢痕和1例由于耳垂下错位引起的小精灵耳畸形。没有检测到由于耳大神经损伤引起医源性感觉迟钝的病例(表(表4)。

表4：本研究中并发症的发生率

讨论

如今，越来越多的使用永久性皮肤填充剂来增加衰老面部的软组织，迫切需要教育患者有关其日益增加的并发症。它们通常分为早期、晚期和延迟性，除了血管受损外，它们还包括瘀伤、肿胀、水肿、感染、异物反应、皮肤变色和生物膜形成。尽管填充剂不良结果的总体发生率较低，但相当多的永久性不可吸收填充剂注射患者具有显著的临床影响。此外，管理机构不容易批准使用这种永久性物质。然而，这些限制往往被寻求美容治疗的患者绕过，最终被注射未经批准的填充剂。因此，并发症正在增加，正如预期的和文献中的大量报道所证明的。对于许多整形外科医生来说，这种并发症的最佳处理仍然是一个挑战，因此，这是美容医学领域中未满足的需求。

由于缺乏整容的客观评估参数，作者使用主观量表来评估患者和外科医生的满意度。在最初和最终审查中，两个满意度等级都得了高分。这项研究的前瞻性设计和缺乏排除是它的优点。在这项研究中，作者提出了一种新的整合技术，将永久性填充剂去除的结果与整容和脂肪移植手术的美学优势相结合，为整形外科医生提供了一种多维方法来克服这一日益增长的挑战。患者的满意度和术后并发症的发生率证明了它的有效性。

参考文献

1. Gadallah A, Etman AG, Mamdouh Abd Elhalim M. Facial Contouring after Permanent Filler Removal with Combined Facelift and Fat Grafting：A Case Series. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2023 Dec 7;11(12)：e5456. doi：10.1097/GOX.0000000000005456. PMID：38074500; PMCID：PMC10703117.