问诊分析:两肺多达20处结节!手术做不做?何时做?

时间:2024-01-26 19:20:13   热度:37.1℃   作者:网络

前言:现在检查发现的多发结节太多了!许多随访持续存在的磨玻璃结节多为肿瘤范畴的,临床如何决策,许多医生意见不一致,病人无所适从。相对于孤立性结节来说,多发情况下的手术时机把握、消融或SBRT的应用,以及干预哪些病灶、要不要一网打尽、干预措施如何综合运用更是莫衷一是。今天分享的这位结友两肺目前明显的病灶有20处,他到底该怎么办?

病史信息:

基本信息: 

男性, 58岁。

主诉:

体检发现多发肺结节近2年。

现病史:

第一次是2022年1月体检发现的。后开又在2023年2月,6月,12月做了三次ct胸部平扫的复查,这期间没有明显不适症状也没有服用任何药物。

曾就诊医院:

解放军某医院,某某大学人民医院

希望获得的帮助:

影像资料中我上传了2023年6月,和2023年12月的两次ct胸部平扫文件。想请医生在阅片后,有以下问题想请医生给出建议: 1. 如果是单发结节,我会毫不犹豫选择手术治疗,切除混杂密度结节。但由于我的双肺有多发结节,请问我应当现在就手术吗?还是继续随访观察? 2. 如果进行手术,我的情况可以选择肺段切除吗?还是只能切掉整个左上叶?需要同时进行淋巴结清扫吗?

影像展示与分析:

先看两肺多发结节总体情况:

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病灶1:右上叶偏长条磨玻璃结节,略显模糊,整体轮廓较清。

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病灶2:右上叶淡磨玻璃结节,轮廓清,密度低。

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病灶3:右上叶微小淡磨玻璃结节,轮廓清,瘤肺边界也清楚。

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病灶4:右上叶磨玻璃结节,轮廓与边界清,内部密度较均匀,像不典型增生。

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病灶5:左上叶混合磨玻璃结节,边缘不平,有微小血管进入,有细毛刺征,整体轮廓较清,考虑肿瘤范畴的,微浸润性腺癌可能性较大。

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病灶6:右上叶淡磨玻璃结节,轮廓较清,似有微小血管进入,没有实性成分。

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病灶7:右上叶磨玻璃结节,密度较淡,轮廓与边界甚清,考虑不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。

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病灶8:左上叶淡而小磨玻璃结节,轮廓清楚。

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病灶9:右肺淡磨玻璃结节,靠近胸膜,轮廓与边界较清。

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病灶10:左肺磨玻璃结节,轮廓与边界清,考虑原位癌或不典型增生可能性大。

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病灶11:右肺磨玻璃结节,轮廓与边界清。

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病灶12:右肺磨玻璃结节,轮廓与边界清,不典型增生或原位癌可能。

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病灶13:右中叶靠近叶间裂淡磨玻璃结节,轮廓边界均清,肺泡上皮增生可能性大。

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病灶14-15:右下叶微小淡磨玻璃结节两处,虽小但轮廓清,密度纯,边界清晰。

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病灶16-18:右下叶与左下叶多处微小磨玻璃结节,轮廓清。

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病灶19:左下叶微小淡磨玻璃结节。

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病灶20:左下叶微小磨玻璃结节,密度淡,血管较靠近。

主病灶连续层面以及纵向视角影像:

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密度不纯,有血管穿过病灶,有淡磨玻璃成分,中间密度偏高,似见结支气管扩张。

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表面不平,细支气管扩张;血管进入并穿行;少许磨玻璃成分。

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边缘显毛糙。

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血管进入与穿行明显;局部边缘细毛刺征。

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灶内小空泡样征(扩张的细支气管)。

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细支气管扩张伴周围磨玻璃密度,部分见细毛刺样,灶内血管穿行。

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较边缘部分也是磨玻璃密度伴空泡样征。

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冠状位显示混合密度,有一定收缩力,轮廓较为清楚。

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矢状位显示血管进入,以及病灶内部密度不均。

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表面不平。

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细支气管扩张。

我的回复:

两肺多发磨玻璃结节,但目前大部分结节均未见显著实性成分,风险很高的还说不上。如果红色的单发,若考虑干预手术也可以,但个人一直认为多发的要相对保守点,因为切不光、切了还会长新的。但主病灶却又要在风险较大之前阻断它的发展。这个时机定要说什么时候比较难十分准确。总体来说,若主病灶能楔切则有实性成分出现,特别是实性成分占比不少的情况下是要切掉的。但若病灶在比较中央,切除时肺损失较多,则又要权衡一下。你的这些病灶,红色的考虑至少微浸润性腺癌,也可能浸润性含贴壁亚型的。粉色的像原位癌些,桔色的像不典型增生,黄色的密度更淡,应该仍是肺泡上皮增生。我想最好是不是4-6个月来杭州市靶扫描下,看看主病灶细节影像信息,并评估风险,再决定干预还是再随访下。意见供参考!

感悟:

多发结节若考虑肿瘤范畴的,手术时机的选择确实是个头疼的问题。因为医生也没有办法百分之百一定把握得好最佳的干预时机。但总体上来说,前后对比进展情况、靶扫描影像细节信息、病灶部位所在以及病人的心理状态等都是重要的参考因素。多原发早期肺癌是真正应该多学科讨论决定,并患者尝试参与决策的疾病。因为要权衡、因为有得失、因为医生也是人不是神,无法掐指一算来决定有没有到了得干预的程度。影像信息提供的越全面,越容易做出准确的判断与选择。以磨玻璃为表现的多原发早期肺癌越来越常见,应该引起业内重视,并重新审视基于传统肺癌制定的肺癌诊疗指南,早日推出专门针对磨玻璃肺癌的指南才能规范肺结节的诊疗行为,期待这一天早日到来。更期待不久的将来,把磨玻璃为表现的肺癌进行重新定义与命名,让结友们少些焦虑。

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