导管室噩梦之冠脉破裂
时间：2024-05-30 14:00:15 热度：37.1℃ 作者：网络
1 病例资料
患者男性，70岁。
本次以急性下壁心梗入院，行急诊PTCA。
2 冠脉造影
1周后复查造影：
与家属沟通后，准备处理前降支。
3 治疗过程
由于左主干太短，使用了JL 3.5导管，2根导丝。
导丝到位后造影。
用了200μg硝酸甘油后换个体位造影。
球囊扩张就是噩梦的开始。
第1个球囊，2.0mm。
第2个球囊，2.5mm。
8atm，接下来就是噩梦的开始。
瞬间汗下来了，破了！
感觉自己眼花了，换个体位再看看。
不是眼花了，是真的破了！
脑子别的想不到，只想到先用球囊堵起来吧！
另外让准备静脉穿刺包，准备穿刺心包！
同时开始摇人，主任，副主任，护士长以及医务科的都来了！
心包出现透亮带了，心包积液！但此时患者未有特殊不适。
当时脑子有点懵，但知道要堵起来，把2.0mm球囊送进去6atm打起来（ps：谁知道该打多少压力？我不敢打大，也不敢小啊！压力大了，怕破口再撕裂，压力小了，怕继续渗血）。
球囊打起来后造影。
局部没有外渗，这时候放心一些。
平常看过怎么处理并发症，但细节不太清楚。
球囊需要扩张压迫多长时间？多长时间松，让心肌供血恢复下？这些都是看下大概过程，没记住！现在麻爪了！
压了10分钟后，患者无明显症状，松开看一下。
还有外渗，继续压。
正位造影。
感觉透亮度变宽了，这时候彩超来了。
其间患者心率变慢了，有创收缩压从150mmHg降到了110多mmHg，患者开始胸闷、烦躁。
心包穿刺，置管后引流出不凝血200ml。
抽完后，患者胸闷、烦躁症状缓解，收缩压升至130mmHg左右，病情暂时稳定。
其间，向王海昌院长请教，王院长说覆膜支架，但覆膜支架只是听说过，没见过，也没做过！先封堵，看封堵效果，道金上有用球囊封堵就堵住漏口的成功例子。先试试！
置管前正位图像。
这是心包穿刺后正位图像。
堵堵松松1个小时后造影。
感觉出的速度慢了，看来封堵还是有希望的，继续！
又堵堵松松将近2个小时，造影。
还是有点渗出，但已经很弱了，继续封堵。看来不用覆膜支架了。
不放心，导丝撤出后再次造影：
下台前彩超再次探查心包没有发现明显积液，以为就渗出那么一点，管子也留置了，出的那个量，大不了继续抽就行了！返回病房！
第1次碰见这种情况，忽略了动脉与静脉的区别，这为第3次上台埋下了伏笔。
返回病房后，患者精神状态还不错，随着心电监护上血压、心率逐渐降低，患者开始诉腹痛、胸闷，难道心包积液又多了？
又把彩超叫了过来，果然原来没有的心包积液又有了。
先后抽了500ml多，但患者症状始终不缓解，其间加快输液速度，泵入去甲肾上腺素，但患者血压始终上不去！
怎么办？
再次向王海昌院长请教，王院长说了四个字：覆膜支架！
另外王院长说早放早安全！
股动脉入路，导管到位后造影。
还是呼呼地出！
其间患者出现意识丧失，四肢抽搐，心电监护显示室颤。
难道就要凉凉了吗？
准备除颤时，又自行复律了！现在导管室里4个介入医生，2个负责抽积血，2个负责把导丝送到位置。
终于在多次尝试后，导丝到达了破裂血管远段。
其实这时由于局部造影剂滞留，已经不能仔细看出血管的走行了，只能凭借对上次造影的印象了。
球囊送入后继续封堵，同时准备覆膜支架。
做好了，但费了1枚支架。
但6F EBU支撑力不够，加之覆膜支架较一般支架粗，通过性差，进不去！
双导丝，回旋支再放根导丝，同时把前降支病变以近的都好好扩了扩！
再次尝试，支架顺利到位。
但覆膜支架真的好难起！10atm根本起不来，最后打到14atm才起来。
后扩球囊不能通过，更换球囊。
破口被封住了。5分钟不到，患者血压、心率都稳定了。
最后结果。
目前患者生命体征稳定，继续在CCU观察。
4 病情转归
急诊PCI后行床旁彩超：
由于患者出血量将近1000ml，决定急诊输血。
输血前检查血液常规：
考虑血液浓缩。
第2天复查肾功能等：
第2天患者诉有里急后重感觉，稀水样便，黄色，化验大便：
第2天早上复查彩超：
11月23日夜间7:00突发快速房颤。
11月24日早上自行复律，期间服用美托洛尔25mg bid po。
5 术者总结
① 遇见事情不要慌！想想道金平台上的专家是怎么做的！
② 摇人，人越多越好！
③ 该出手时候就出手，别不舍得放覆膜支架，不要觉得渗出少了就可以下台了，要在台上多观察，不要急着下台！
④ 一次能处理好，总比再次惊魂好！
