针对一些零售药店存在串换药品、超量开药等不规范问题，造成医保基金损失，国家医保局6月2日表示，将加大对定点零售药店的监管，督促定点零售药店从使用统筹基金伊始就规范经营行为，同时加大飞行检查力度，提升专项整治效果，联合多部门，统筹监管资源、发挥监管合力，对虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保犯罪行为进行严厉打击。

违规类型

从医保基金监管实践看，一些定点零售药店违法违规使用医保基金主要存在以下几种情形： 

1、虚假开药

在未真实采购、销售药品的情况下，虚构、伪造药品处方或销售记录并空刷医保码（社保卡），骗取医保基金。

2、串换药品

包括将非药品串换为医保药品，使用医保基金为保健品、食品、化妆品等“买单”。将非医保药品串换为医保药品。以及将低价药串换为高价药。

3、超量开药

一是通过买赠、免减等方式，向参保人推销本人不需要或明显超出本人用量需求的药品。二是为代配药人员（如医药公司销售人员等）超量多开贵重药品并进行医保结算，为其低价转卖、推销药品提供便利。三是诱导参保人年底使用职工医保门诊统筹基金进行集中购药、冲顶消费。

4、为其他药店代为进行医保结算

向非医保定点零售药店或已经被暂停医保结算的定点零售药店出借医保结算系统，代为进行医保结算。

5、管理问题

如无处方销售处方药，先售药后开处方，药品购销存记录不匹配等。

已有药企被约谈

2024年5月24日，国家医保局基金监管司对一心堂药业集团股份有限公司有关负责人进行了约谈，指出一心堂旗下一些定点连锁门店存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算、药品购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题，造成医保基金损失。

约谈指出，一心堂要深刻认识维护医保基金安全的极端重要性，充分体会维护医保基金安全是药品零售企业实现自身长远可持续发展的必由之路，切实增强合法合规使用医保基金的紧迫感、责任感，全面落实法律法规和各项规定要求。要以本次约谈为契机，全面加强整改。一要强化思想认识，切实把合规经营作为企业发展的生命线，强化员工守法教育和日常管理。二要完善内控制度，以案为鉴、剖析原因，从制度上进行管理约束。三要开展自查自纠，主动退回违法违规使用的医保基金，强化自律管理。四要主动加强与属地医保部门协作，积极推进药品追溯码的扫码应用，配合医保部门信用监管工作。

一心堂负责人表示，对旗下1万多家门店进行摸排，并将按照约谈要求，于6月底前，向国家医保局基金监管司提交整改情况报告。

强化监管，医保局将采取5大措施

国家医保局强调，今后将多措并举加大对零售药店监管，督促定点零售药店从使用统筹基金伊始，就规范经营行为，系好入场后的第一粒“扣子”。

1、加大飞行检查力度

去年开始，国家医保局将定点零售药店纳入年度飞行检查范围，今年又进一步加大了飞行检查力度。不仅增加了定点连锁药店的抽查比重，抽查数量是去年的若干倍，更是提前开展数据分析、带着线索检查，对大数据筛查发现疑点问题比较突出的定点零售药店，将直接指定检查。

2、提升专项整治效果

医保部门将总结虚假购药、串换药品等违法违规问题行为特点，针对性开发数据筛查模型，通过关联分析、数据挖掘等方式，更高效精准地锁定问题。国家医保局还将联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委等部门，统筹监管资源、发挥监管合力，对虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保犯罪行为进行严厉打击。

3、持续开展日常监管

聚焦定点零售药店常见的违法违规使用医保基金问题，在全国开展日常巡查、例行检查，增加检查频次，扩大检查范围，强化时时监管、震慑常在。同时，鼓励定点零售药店开展自查自纠，强化自律管理。

4、强化技术手段应用

持续开展智能监控，对定点零售药店医保结算费用进行全面自动审核，及时拦截违法违规行为，拒付不合理的医保基金支出。积极探索推进药品追溯码在基金监管中的应用，从根本上避免医保药品二次销售，杜绝倒买倒卖医保药品的发生。

5、建立监管制度约束

探索建立定点零售药店负责人信用管理制度，对问题比较严重的定点零售药店负责人采取相应的信用管理举措。

下一步，国家医保局还将结合今年飞行检查、专项整治情况，对检查发现问题比较严重的相关机构开展约谈。

 

来源：央视网、国家医疗保障局官网