【呼吸治疗】机械通气：双水平通气
时间：2024-06-09 22:00:59 热度：37.1℃ 作者：网络
警告
神经肌肉阻断不应与需要自主呼吸以满足患者通气需求的双水平通气一起使用。
不推荐在需要深度或重度镇静的患者或有阻塞性肺疾病需要较长呼气时间的患者中使用双水平通气。
概述
双水平通气是一种压力控制、时间触发、时间周期性的通气模式，允许在整个呼吸周期中无限制地进行自主呼吸，无论是否使用压力支持（PS）。双水平通气设计用于有创机械通气。根据机械通气机的规格，设置选项、术语和缩写可能因品牌而异。双水平是一种机械通气肺保护策略，通过最大化肺泡复张、患者舒适度和患者-呼吸机同步性，同时最小化气压伤风险和重度镇静需求，来满足急性呼吸窘迫综合征（ARDS）管理目标。当使用反比通气（IRV）时，双水平概念上应用了气道压力释放通气（APRV）原则。APRV 是一种肺保护策略，有助于实现 ARDS 管理的目标，并通过最大限度地肺泡复张同时限制跨肺泡压力梯度和气压伤来扩散肺炎和肺不张。关于双水平的研究有限，实践者之间关于初始设置的共识有限，主要在具有双水平或等效模式的机械呼吸机的操作手册中提供。
双水平使用两个设定的压力水平，通常称为呼气末正压（PEEP），由呼吸治疗师（RT）设定。较高压力水平（P high）设定以支持肺泡复张和氧合。较低压力水平（P low）设定以在短暂的呼气（释放）阶段最小化肺泡去复张。两个压力水平之间的差异决定了输送的潮气量（VT），大部分通气和二氧化碳清除发生在从P high释放到P low期间。P high和P low之间的差异可以调整，以根据ARDS Network协议提供6到8毫升/千克的VT。再次，概念上使用了APRV通气原则。
双水平使用设定频率结合三个时间变量选项来确定在P high和P low的时间。设定频率可能被称为释放率或释放呼吸，这意味着呼吸机在60秒时间框架内从P high释放到P low的次数。尽管有三种可能的时间变量选项可用，但只有一个是锁定的恒定设定值。另外两个时间变量由设定频率和锁定的恒定时间变量决定。三个时间变量选项包括：
T high（P high持续时间），即在P high的持续时间
T low（P low持续时间），即在P low的持续时间
T high:T low比率，即P high相对于P low的时间比率
在传统通气模式中，T high:T low比率被称为吸气-呼气（I:E）比率。在使用双水平通气模式时，T high:T low值通常设置为反比。
PS可用于增加自发VT呼吸。根据使用的呼吸机品牌，PS通常在P low时应用。重要的是，RT要确保PS设定足够高，以便在需要这种支持时在P high提供压力支持呼吸。应咨询特定于正在使用品牌的机械呼吸机操作手册。
患有阻塞性肺疾病或需要较长呼气时间的患者可能无法从双水平中受益，因为由于自动PEEP和IRV引起的患者-通气器不同步。
评估和准备
评估
在与患者接触前进行手卫生。根据患者隔离预防措施的需求或暴露于体液的风险，穿戴适当的个人防护装备（PPE）。
向患者介绍自己。
使用两个标识符验证正确的患者。
评估患者的意识水平以及理解和参与决策的能力。尽可能将患者纳入所有决策。
评估患者是否适合使用双水平以及ARDS的迹象。
动脉氧分压/吸入氧分数（PaO2/FIO2）比率下降
平台压力、峰值吸气压力（PIP）或平均气道压力（MAP）增加
胸部X光片上的双侧肺浸润
评估患者的血液动力学和心肺系统。
准备
收集设备，包括具有双水平或等效模式的呼吸机、回路、加湿设备、过滤器（如果需要）和密闭吸引装置。
在启动机械呼吸机之前，检查系统微处理器或通气系统。适当执行简短的自检。
验证呼吸机回路与加湿设备和过滤器（如果需要）的兼容性。
记录完成的通气系统测试。包括通过或失败、日期、姓名首字母或签名以及RT的资格证明。
验证授权医生的机械通气启动医嘱。
程序
进行手卫生并戴上手套。根据患者隔离预防措施的需求或暴露于体液的风险，穿戴额外的PPE。
使用两个标识符验证正确的患者。
解释程序并确保患者同意治疗。
如果需要，用组织的策略或实践或机械呼吸机操作手册补充程序说明，以指导初始设置的选择。
将患者从常规通气转换为双水平。
设置选项、术语和缩写可能因注册商标的机械呼吸机规格而特定于品牌。
设定P high。
如果从容量控制模式转换，使用测量的平台压力作为起点。
如果从压力控制模式转换，使用设定的吸气压力作为起点。
理由：较高的跨肺泡压力可复张肺部。
P high不应超过30厘米水柱，以最小化呼吸机相关肺损伤的风险。
设定P low。起点通常是上一通气模式中的最佳PEEP。
设定频率
如果此选项可用，则确定哪些时间变量设置将保持不变并被锁定。时间变量选项包括：
T high是P high的持续时间。
T low是P low的持续时间。
T high:T low比率是P high相对于P low的时间长度。
存在三种可能的时间变量选项，但一次只能将一个选项设置为常数或锁定在双水平模式中。
将恒定时间设置为所需时间变量，并将锁定图标设置为关闭位置，如果此选项可用。
锁定一个时间变量设置确保即使在设定频率发生变化时，该时间变量也保持恒定。
根据患者需求设置T high、T low或T high:T low比率并进行调整。
将T high设置为3到6秒。
将T low设置为0.5到0.8秒。
T high:T low比率可以设置为传统比率或反比率。
为患者舒适度设置吸气上升时间（%）。
为流量触发或压力触发的自发呼吸设置患者灵敏度。
如果需要，为P low和P high设置PS。
使用压力-时间波形验证P low处的自发支持呼吸。
PS通常应用于P low，旨在支持P low处的自发呼吸。
使用压力-时间波形验证P high处的自发支持呼吸。
在为P high设置PS时，考虑P high和P low之间的差异。有关特定建议，请参考特定品牌的机械呼吸机手册。
根据处方设定所需PaO2或外周氧饱和度（SpO2）水平的FIO2。
根据患者的释放和自发VT、SpO2、呼气末二氧化碳（ETCO2）、动脉血气（ABG）值、呼气流量模式和临床状况调整设置。
MAP最好低于30厘米水柱。
为了降低二氧化碳分压（PaCO2）：
减少T high。
理由：T high时间较少意味着T low时间较多，有利于呼气和二氧化碳消除。
增加P high。
理由：P high和P low之间的差异越大，释放呼吸时呼出的体积越大，二氧化碳去除越多。
增加设定频率。
理由：更多的释放呼吸意味着更多的呼气阶段时间。
为了增加PaCO2：
减少设定频率。
增加T high。
减少P high。
监测氧合并避免肺泡去复张。
为了增加PaO2：
增加FIO2。
增加T high。
增加P high。
理由：P high时间更长增加了MAP、肺泡复张和氧合。
减少设定频率。
理由：T low时间较少意味着肺泡去复张时间较少。
确保所有呼吸机报警都已开启并针对患者的个体通气器设置适当设置。
移除PPE并进行手卫生。
在患者记录中记录程序。
监测和护理
定期检查呼吸机设置和测量参数。
监测患者的呼吸机压力-时间波形和流量-时间波形，以评估自发和提供的通气压力和吸气和呼气流量模式。
监测患者的SpO2、ETCO2和临床状况。
报告任何增加MAP的迹象。
评估患者的呼出分钟通气量、释放VT和自发VT。
根据需要监测患者的ABG值。
评估患者整体舒适度和患者-呼吸机同步性。
为了最小化肺泡去复张，考虑使用密闭吸引装置以减少患者与呼吸机断开的次数。
如果适用，保持加湿设备和回路温度，以避免呼吸机回路中过多的冷凝。
观察患者是否有疼痛迹象。如果有疼痛迹象，请向医生报告。
预期结果
氧合改善
通气改善
患者-呼吸机同步性和舒适度改善
肺泡复张
最小呼吸机相关肺损伤
减少镇静需求
意外结果
肺泡过度膨胀
肺泡去复张
患者-呼吸机不同步
REFERENCES
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