前言：同样的医生如果在不同的平台，病人的信任度与依从性就会完全不一样，因为患者总想着平台大的医院水平更高；同理，如果平台高医院的大专家若是判断肺结节该手术，那么基层医院的医生再和他说风险还不高，还能观察，过早开刀没有好处，但患者总仍不放心，很难说通。有时候真到大医院去切了，结果是癌前病变或原位癌，患者还会反过来认为确实是大医院专家水平高，一眼就看出是早期肺癌，还好听大教授的，及早开了。可以他并没有与时俱进的了解到，其实原位癌或微浸润性腺癌并非必得急着开，一是发展慢，危害小；二是贴壁生长，不容易侵犯邻近结构与组织，它都贴着肺泡壁生长，没法穿透，如何有能力穿透更厚的胸膜？所以贴着胸膜又如何；三是观察随访至有进展并具一定风险再开与早开效果与预后没有差别，但身体遭受创伤的时间却能推迟。更何况现在多发结节太常见，过早干预切除，后续仍再检出新的结节的概率非常高。许多大专家不来与你说这些，只与你说就是早期肺癌，早开早好！前不久有位问诊结友，左肺两处磨玻璃结节，密度还很淡，我建议其仍可观察随访，但反复交流就说北京来的专家说得开刀，就是不放心，劝其先随访真的好难！但我真的是为他好呀！！

病史信息：

基本信息： 

男性，35岁，高校博士 。

主诉：

有时候觉得左背痛，左胸偶尔痛半年，发现肺结节3个月。

现病史：

没有不舒服，有时候觉得左背痛，左胸偶尔痛半年吧，3月份在某大学校医院检查发现肺结节，右肺还有一个2-3mm的结节，左肺有一个实性结节2-3mm，医生建议手术，对左上叶结节切除。没有用药。昨天进行了复查，没有改变。

希望获得的帮助：

医生建议手术，对左上叶结节切除，想咨询一下，如何进行处理？我这个情况，特别是里面那个结节比较靠里面，如果也要切除伤害是不是很大？是否有必要进行消融？就是判断结节性质和治疗方案。有没有必要去北京等发达地区做手术？我的背痛和胸痛是否和结节有关系？手术风险如何？

影像展示与分析：

病灶1：

上面是左上靠近心缘侧的磨玻璃结节连续层面的影像，非常小而且也很淡的磨玻璃结节，没有实性成分，没有血管进入。当然因为轮廓与边界是清楚的，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，但近期风险肯定不高。

病灶2：

我们从病灶几乎还不见的地方就开始，以观察它的全貌。

磨玻璃密度，轮廓清，有极微细血管从邻近微血管发出进入病灶，但是真的纤细呀。

密度似略有点状稍高的。

结节贴着叶间裂。

叶间裂侧密度略高，但肯定没到纵隔窗可见的实性成分。

结节已经基本不见了，所以上面看见的是全部面貌了的。

这个病灶也是纯的，但它贴着叶间裂，实性成分是不明显的，个头也小，胸膜也没有明显牵拉，膨胀性与收缩力均不强。当然同样由于轮廓与边界清，肿瘤范畴的考虑的，原位癌或不典型增生可能性较大，近期风险低，能随访。

我的回复：

大点的这处靠叶间裂比较近，但没有明显牵拉胸膜，也无实性成分，整体轮廓与边界清，考虑是肿瘤范畴的，以不典型增生或原位癌可能性较大；较小的位置相对较差，靠肺门近，切除如想范围小可能较为困难点，但它个头小，密度低，没有实性成分，风险比大的那处更小，应该肺泡上皮增生或不典型增生可能。我的想法是多发的可以保守点，反正还没有实性成分，而且年经这么轻，以后再检出新的结节的概率还是很高的，能熬再熬下为好。真到有风险并该手术时，大的这处肯定能楔形切除，小的如果定位后大概率也还是能楔形切除的，到时候再具体分析。意见供参考！

后续交流：

当地有两个主任医生都建议他切除大的病灶，还说怕它突然快速长大！会吗？大家有碰到过吗？这种密度如果半年到一年复查会失控吗？概率是千分之一还是万分之一？有统计过万例磨玻璃小结节半年随访失控的能有哪怕一例吗？

上图是我反复提的、自己总结的个人对于为什么考虑是肿瘤范畴的肺结节仍建议再随访的原因。

大专家说大的是混合磨玻璃密度，有实性成分。实性成分严格意义上是纵隔窗可见的才算，这结节能见到？那就奇怪了！医生如果拿混合密度或微浸润性腺癌可能来忽悠又纯又小的磨玻璃结节患者，吓他们，让他们接受手术的建议，那不是水平问题，而是品行问题！

严重了会来不及，难道不随访的吗？难道要间隔5年、10年再复查的吗？年轻的到底访早切还是晚切，在我看来，正是因为年轻，所以风险不大时不能太着急，因为现在的多发结节太多了，此后再检出新的结节的概率非常非常大。

教授是北京大学附属医院过来的！多大的医院，多大的平台呀！但就是这样来吓患者、吓我们的结友！

不管是不是真的纯，反正他们认定不纯！不纯才能让患者接受马上手术的建议呀，就如纯磨现在都不考虑原位癌，改为考虑微浸润性腺癌了，因为随着科普的铺天盖地，大家都知道如果原位癌不用急，可以观察，所以就考虑微浸润性腺癌了嘛！

这还没完！我们加了微信，继续交流：

叫结友开刀的医生居然是参与指南制定的专家！

我的意见是：是肿瘤范畴，但不急着开。

还一直没法说服这位博士，他的结节是纯磨玻璃密度。当然因为多位大专家都告诉他是混合密度。

危险了，又观察一年也可以。这到底是已经危险了，还是危险还不大呢？

什么突破了直接长到3厘米！这是什么逻辑？

感悟：

你看这位博士结友，学识必定是渊博的，知识的接受更新能力也是强的，但就是由于大专家说是混合密度，说有危险，说要尽快开刀，所以我一再向他解释何为混合磨玻璃密度、何为有风险、为什么虽然考虑肿瘤范畴仍不建议马上手术，但博士仍然无比忧虑，就是怕耽误了病情。试想如果接诊的医生都告诉他虽然考虑肿瘤范畴，但因为目前还小，风险还低，建议半年到一年复查随访，有变化再切除就行，结友还会如此不安吗？尤其是大专家们要慎言，要直面目前磨玻璃结节为表现早期肺癌观察窗口期长、发展慢的特点，更要直面此类肺癌多原发非常普遍的现状，从而避免为了手术量过早建议结友干预处理手术的情况，而要真正站在患者的立场，患者利益的最大化、手术与否的利弊权衡角度来做出临床决策。