克罗恩病（CD）是一种病因未明的慢性炎症性肠病，可导致进行性肠损伤甚至致残，严重影响患者的生活质量。目前CD的治疗策略主要是使用药物控制炎症，并及时进行手术干预，以减轻肠损伤症状。为进一步规范CD药物治疗，2020年欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）制定了CD药物治疗指南^[1]。时隔4年，ECCO结合最新循证证据更新了CD药物治疗指南^[2]，与2020版相比，新版指南更新了哪些内容，有何亮点？接下来，让我们一探究竟。

ECCO克罗恩病药物治疗指南更新，5大要点值得关注

在治疗药物方面，两版指南关于5-氨基水杨酸、糖皮质激素、抗整合素类药物治疗CD的推荐意见一致。其中维得利珠单抗凭借良好的疗效和安全性，继续被推荐为中重度CD患者的一线生物制剂。关于肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂和IL-12/IL-23抑制剂，2024版指南在2020版指南原有推荐意见基础上新增或修订了部分内容。另外，与2020版指南相比，2024版指南删除了关于合并复杂性肛周瘘管CD治疗相关的内容，新增加了肠内营养和饮食疗法治疗CD的推荐意见，并对不同药物排序、联合治疗以及治疗管理的优化给出了相关建议。

表1 与2020版指南相比，2024版指南5大更新要点

2024 vs 2020版指南

形式

内容

更新要点1

新增

2024版指南推荐注射甲氨喋呤用于中重度CD的诱导治疗

更新要点2

修订

2024版指南进一步明确了英夫利西单抗维持治疗的时机，使用英夫利西单抗进行维持治疗时，其与硫唑嘌呤联合治疗至少6-12个月

新增

对于未接受过生物制剂治疗的中重CD患者，2024版指南指出乌司奴单抗诱导和维持缓解的疗效与阿达木单抗相当

2024版指南就抗TNF药物进行剂量优化时采用治疗药物监测策略达成共识

更新要点3

新增

推荐利生奇珠单抗和乌帕替尼作为中重度CD的诱导和维持治疗方案

更新要点4

删除

2024版指南删除了关于合并复杂肛瘘CD治疗的相关内容

新增

2024版指南建议对于愿意遵循饮食疗法，能够获得营养师支持并且希望避免使用类固醇的轻中度CD患者，可以采用完全肠内营养作为诱导治疗；对于部分愿意且能耐受配方并常规监测的患者或可考虑将部分肠内营养其作为维持缓解的一种策略，可以给予/不给予额外的药物

2024版指南强调饮食疗法在CD管理中的重要性，但目前还没有适用于所有CD患者的饮食方案。饮食干预应主要基于疾病活动程度、患者的意愿、现有证据及营养师的支持

更新要点5

新增

2024版指南指出目前尚无充分证据指导各种先进疗法在肠道CD治疗中的决策定位，治疗决策应综合考虑疗效、安全性、患者偏好、患者特征、疾病特征、治疗成本或可及性

对于难治性CD患者，2024版指南指出先进药物联合治疗方案或许是一种有效策略

2024版指南推荐MDT参与到CD患者的临床管理，并在患者的护理管理中共同决策；同时推荐对CD患者采取严密监测和达标治疗的管理方法

兼顾疗效和安全性，维得利珠单抗指南地位稳固

维得利珠单抗（Vedolizumab，VDZ）是抗 α4β7整合素的重组全人源化 IgG1单克隆抗体，可精准靶向肠道，抑制淋巴细胞向肠道炎症部位迁移，从而减少局部肠道炎症反应，被批准用于对传统治疗或TNF-α抑制剂应答不充分、失应答或不耐受的中重度活动性成年CD和溃疡性结肠炎患者^[3]。大量循证医学证据证实VDZ可有效诱导并维持中重度CD患者缓解，且安全性良好，基于此，国内外指南均推荐VDZ用于治疗中重度CD^[1-5]。在新版指南中，VDZ继续被推荐为中重度CD患者的一线生物制剂，再次肯定了其疗效和安全性。

多项研究表明，VDZ可有效诱导CD缓解，促进黏膜愈合。一项纳入4项随机对照试验（RCT）涉及1126例中重度活动性腔内CD成人患者的荟萃分析报告了VDZ或安慰剂治疗6-10周的临床疗效和安全性，结果显示，VDZ在诱导临床反应（RR: 1.59；95% CI: 1.32–1.91）和临床缓解（RR: 2.00；95% CI: 1.51–2.66）方面优于安慰剂，二者不良反应发生率相当^[2]。另一项纳入74项观察性研究涉及13663例患者的荟萃分析显示，在接受VDZ治疗的患者中，分别有56%、36%、30%和29%的患者达到临床反应、临床缓解、无激素缓解及黏膜愈合^[2]。3项关于VDZ维持治疗的RCT试验显示，在52-60周的维持治疗后，VDZ的临床缓解率（44.7% vs 27.1%）和无激素缓解率（39% vs 16.3%）高于安慰剂^[2]。

越来越多的研究发现，相较于黏膜愈合，实现透壁愈合可显著降低肠道损伤进展等不良结局风险，改善CD患者临床结局，因此，透壁愈合被视为CD更高的治疗目标^[6-7]。研究表明VDZ有助于达到CD透壁愈合，提高患者生活质量。VERSIFY是一项3b期、开放标签单臂研究，旨在评估VDZ治疗CD的内镜、影像学和组织学愈合疗效，结果表明，VDZ治疗不仅可以诱导中重度活动性CD患者达到内镜和组织学愈合，还可促进CD患者影像学缓解，26周和52周影像学完全缓解率分别为22%和38%，同时其可持续降低炎症标志物，改善患者的整体生活质量^[8]。VERSIFY事后分析显示，VDZ治疗26周和第52周，肠道水肿患者比例分别下降37%和69.2%，肠壁厚度＞3 mm的患者比例分别下降7.4%和23.1% ^[9]。

此外，VDZ具有较低的免疫原性，安全性良好。GEMINI长期安全性（LTS）研究报告了VDZ中位治疗CD31.5个月的安全性，结果显示VDZ严重感染发生率较低，且未增加肿瘤发生风险^[10]。此外，一项纳入29项研究共10061例UC患者的荟萃分析显示，在众多生物制剂和小分子制剂中，VDZ的不良事件和严重不良事件发生率最低^[11]。

总  结

近年来，CD治疗药物种类不断丰富，如何科学、规范地应用这些药物使患者最大获益成为临床亟待解决的问题。此次ECCO指南的更新为CD治疗药物的应用及优化管理提供了详尽的指导，有助于进一步提升CD的规范化管理水平。其中，VDZ凭借良好的疗效和安全性，受到国内外多个权威指南的青睐，成为中重度CD患者的一线生物制剂。

参考文献

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