引言

“消化前沿”专栏是北部战区总医院消化内科祁兴顺医生应《消化界》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理消化病领域的研究进展，每月（最后一周）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。今天为您带来第14期内容：建立并验证改良Liaoning评分预测肝硬化患者预后：一项国际多中心、回顾性、观察性研究。

文章简述

肝硬化是全球排名第11位的死亡原因，每年可导致100万人死亡（Asrani SK, et al. J Hepatol. 2019; 70: 151-171）。当代偿期肝硬化进展为失代偿期肝硬化时，患者的预期寿命显著缩短（Smith A, et al. Am Fam Physician. 2019; 100: 759-770）。代偿期肝硬化患者通常无症状；相比之下，失代偿期肝硬化患者会出现一种或多种严重并发症，如腹水、静脉曲张破裂出血、肝性脑病或非梗阻性黄疸（D'Amico G, et al. J Hepatol. 2018; 68: 563-576）。与普通人群相比，代偿期和失代偿期肝硬化患者的死亡率分别增加了5倍和10倍（Ginès P, et al. Lancet. 2021; 398: 1359-1376）。因此，肝硬化的预后评估对于临床医生进一步判断患者病情和指导治疗选择至关重要。

目前，Child-Pugh评分和终末期肝病模型（MELD）评分已被广泛用于评估肝硬化患者的预后（Peng Y, et al. Medicine. 2016; 95: e2877）。然而，这些评分并未考虑门脉高压的严重程度，尤其是食管静脉曲张破裂出血的风险，而它恰恰是肝硬化最致命的并发症之一（Zipprich A, et al. Liver Int. 2012; 32: 1407-1414; Romanelli RG, et al. Curr Drug Targets. 2016; 17: 1804-1817）。最近，我们团队建立并验证了Liaoning评分用于无创评估食管静脉曲张的价值。该评分仅由三个简单变量组成，且比其它无创评分具有更好的诊断效能（Qi X, et al. Adv Ther. 2019; 36: 2167-2178; Li Q, et al. Ann Transl Med. 2019; 7: 755）。

我们团队Song等于2024年3月在《Expert Review of Gastroenterology & Hepatology》杂志正式发表了一篇题为《建立并验证改良Liaoning评分预测肝硬化患者预后：一项国际多中心、回顾性、观察性研究》的文章。该研究旨在通过联合临床和实验室指标以优化Liaoning评分预测肝硬化患者的生存情况。

本研究回顾性纳入了中国沈阳（n=474）的肝硬化患者作为训练队列，中国福州（n=1944）、中国济南（n=485）和巴西圣保罗（n=221）的肝硬化患者作为验证队列。在训练队列中，年龄、总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）、血清肌酐（SCr）和Liaoning评分与死亡独立相关。改良Liaoning评分=0.159×Liaoning评分+0.010×TBIL（µmol/L）+0.029×年龄（岁）+0.011×SCr（µmol/L）-0.037×ALB（g/L）。改良Liaoning评分的曲线下面积（AUC）为0.714（95%CI=0.655-0.773），高于Child-Pugh评分（0.707，95%CI=0.645-0.770）、MELD评分（0.687，95%CI=0.623-0.751）和Liaoning评分（0.583，95%CI=0.513-0.654）。改良Liaoning评分的C指数为0.702（95%CI=0.663-0.741），高于Child-Pugh评分（0.673，95%CI=0.632-0.714）、MELD评分（0.644，95%CI=0.601-0.687）和Liaoning评分（0.589，95%CI=0.544-0.634）。它们的赤池信息量准则（AICs）分别为720.888、739.778、752.982和763.746，贝叶斯信息量准则（BICs）分别为729.210、748.101、761.305和772.068。校正曲线显示，改良Liaoning评分在实际和预测的2年生存率之间具有良好的一致性。决策曲线显示，改良Liaoning评分比其他评分预测2年生存率效能更好。改良Liaoning评分≥1.296的患者与<1.296的患者相比，累积死亡发生率显著更高（P<0.001）。在中国和巴西验证队列中，改良Liaoning评分仍具有最高的诊断效能。

本项研究结果表明，改良Liaoning评分可以预测肝硬化患者的长期预后。

重要研究结果分析及其临床意义

一．改良Liaoning评分的建立

1.1 沈阳训练队列

（表源自文献）

474例患者被纳入沈阳训练队列。肝病最常见的病因是酗酒（n=200；42.2%），其次是乙型肝炎病毒（HBV）感染（n=186；39.2%）。中位Child-Pugh评分为7.00（范围：5.00-14.00），大多数患者为Child-Pugh B/C级（n=270；56.9%）。在3.895年（范围：0.010-7.541）的中位随访期中，13例患者接受了肝移植，178例患者死亡。其中，130例死于肝病，27例死于非肝病，21例死因不明。单变量竞争风险分析显示，年龄、血红蛋白、白细胞、TBIL、ALB、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、SCr、钠、国际标准化比值和Liaoning评分与死亡显著相关。多因素竞争风险分析显示，年龄、TBIL、ALB、SCr和Liaoning评分与死亡独立相关。基于此，我们建立了改良Liaoning评分。改良Liaoning评分=0.159×Liaoning评分+0.010×TBIL（µmol/L）+0.029×年龄（岁）+0.011×SCr（µmol/L）-0.037×ALB（g/L）。

改良Liaoning评分的C指数为0.702（95%CI=0.663-0.741），高于Child-Pugh评分（0.673，95%CI=0.632-0.714）、MELD评分（0.644，95%CI=0.601-0.687）和Liaoning评分（0.589，95%CI=0.544-0.634）。它们的AICs分别为720.888、739.778、752.982和763.746，BICs分别为729.210、748.101、761.305和772.068。

（图源自文献）

改良Liaoning评分、Child-Pugh评分、MELD评分和Liaoning评分的AUCs分别为0.714（95%CI=0.655-0.773）、0.707（95%CI=0.645-0.770）、0.687（95%CI=0.623-0.751）和0.583（95%CI=0.513-0.654）。改良Liaoning评分的AUC显著高于Liaoning评分（P<0.001），但不显著高于Child-Pugh评分（P=0.812）或MELD评分（P=0.407）。值得注意的是，Liaoning评分结合Child-Pugh评分或MELD评分的AUCs分别为0.708或0.665，均低于改良Liaoning评分。

（图源自文献）

校正曲线显示，改良Liaoning评分在实际和预测的2年生存率之间具有良好的一致性。决策曲线显示，改良Liaoning评分比其它评分预测2年生存率效能更好。

（图源自文献）

改良Liaoning评分预测2年生存率的最佳截断值为1.296。Nelson-Aalen累积风险曲线分析显示，改良Liaoning评分≥1.296的患者与<1.296的患者相比，累积死亡发生率显著更高（通过Gray检验，P<0.001）。

二．改良Liaoning评分的外部验证

2.1 福州验证队列

1944例患者被纳入福州验证队列。肝病最常见的病因是HBV感染（n=1297；66.7%），其次是酗酒（n=279；14.4%）。中位Child-Pugh评分为7.00（范围：5.00-15.00），大多数患者为Child-Pugh B/C级（n=1062；54.6%）。在0.271年（范围：0.003-6.559）的中位随访期中，无患者接受肝移植，58例患者死亡。其中，45例死于肝病，10例死于非肝病，3例死因不明。

改良Liaoning评分的C指数为0.859（95%CI=0.820-0.898），高于Child-Pugh评分（0.839，95%CI=0.796-0.882）、MELD评分（0.854，95%CI=0.811-0.897）和Liaoning评分（0.651，95%CI=0.578-0.724）。它们的AICs分别为-1453.048、-1445.039、-1470.789和-1384.010，BICs分别为-1441.903、-1433.894、-1459.644和-1372.865。

改良Liaoning评分、Child-Pugh评分、MELD评分和Liaoning评分的AUCs分别为0.881（95%CI=0.842-0.920）、0.869（95%CI=0.817-0.921）、0.870（95%CI=0.821-0.920）和0.694（95%CI=0.629-0.759）。改良Liaoning评分的AUC显著高于Liaoning评分（P<0.001），但不显著高于Child-Pugh评分（P=0.624）或MELD评分（P=0.581）。

Nelson-Aalen累积风险曲线分析显示，改良Liaoning评分≥1.296的患者累积死亡发生率显著高于<1.296的患者（通过Gray检验，P<0.001）。

2.2 济南验证队列

485例患者被纳入济南验证队列。肝病最常见的病因是HBV感染（n=245；50.5%），其次是酗酒（n=73；15.1%）。中位Child-Pugh评分为6.00（范围：5.00-11.00），大多数患者为Child-Pugh A级（n=286；59.0%）。在3.866年（范围：0.014-5.507）的中位随访期中，1例患者接受了肝移植，66例患者死亡。其中，16例死于肝病，49例死于非肝病，1例死因不明。

改良Liaoning评分的C指数为0.702（95%CI=0.633-0.771），高于Child-Pugh评分（0.683，95%CI=0.622-0.744）、MELD评分（0.622，95%CI=0.553-0.691）和Liaoning评分（0.614，95%CI=0.538-0.690）。它们的AICs分别为355.332、341.052、355.459和361.949，BICs分别为363.700、349.420、363.828和370.318。

改良Liaoning评分、Child-Pugh评分、MELD评分和Liaoning评分的AUCs分别为0.722（95%CI=0.633-0.811）、0.687（95%CI=0.606-0.768）、0.634（95%CI=0.546-0.722）和0.614（95%CI=0.511-0.716）。改良Liaoning评分的AUC显著高于Liaoning评分（P=0.015），但不显著高于Child-Pugh评分（P=0.445）或MELD评分（P=0.067）。

Nelson-Aalen累积风险曲线分析显示，改良Liaoning评分≥1.296的患者累积死亡发生率显著更高于<1.296的患者（通过Gray检验，P<0.001）。

2.3 巴西验证队列

221例患者被纳入巴西验证队列。肝病最常见的病因是酗酒（n=129；58.4%），其次是丙型肝炎病毒感染（n=27；12.2%）。中位Child-Pugh评分为10.00（范围：5.00-15.00），大多数患者为Child-Pugh B/C级（n=204；92.3%）。在0.351年（范围：0.003-6.523）的中位随访期中，1例患者接受了肝移植，127例患者死亡。其中，121例死于肝病，6例死于非肝病。

改良Liaoning评分、Child-Pugh评分、MELD评分和Liaoning评分的C指数分别为0.649（95%CI=0.600-0.698）、0.703（95%CI=0.658-0.748）、0.674（95%CI=0.623-0.725）和0.518（95%CI=0.461-0.575）。它们的AICs分别为307.279、301.879、297.420和326.111，BICs分别为314.075、308.676、304.216和332.908。

改良Liaoning评分、Child-Pugh评分、MELD评分和Liaoning评分的AUCs分别为0.759（95%CI=0.677-0.842）、0.729（95%CI=0.645-0.812）、0.752（95%CI=0.674-0.830）和0.538（95%CI=0.438-0.638）。改良Liaoning评分的AUC显著高于Liaoning评分（P<0.001），但不显著高于Child-Pugh评分（P=0.528）或MELD评分（P=0.826）。

Nelson-Aalen累积风险曲线分析显示，改良Liaoning评分≥1.296的患者累积死亡发生率显著高于<1.296的患者（通过Gray检验，P<0.001）。

总结与展望

我们建立并验证了改良Liaoning评分可以预测肝硬化患者的长期预后。改良Liaoning评分≥1.296的肝硬化患者累积死亡率更高。它对肝硬化预后的预测效能需要在不同人群中得到更全面的验证。