灵魂之问：为何降脂联合治疗难落地？ ——单片复方，增效减负助力降脂达标
时间：2024-07-19 10:04:44 热度：37.1℃ 作者：网络
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是中国心血管疾病（CVD）负荷加重的重要特征，究其致病源头与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高密切相关。我国ASCVD患者出院时他汀处方率已高达91.2%~94.6%[1,2]，但他汀治疗后达标率仅44.8%3。国内外指南均推荐优选联合降脂，但目前他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂使用比例仅2.7%。降脂联合治疗只能纸上谈兵？临床落地难在何处？带着这些问题，我们特别采访了来自中国医学科学院阜外医院李建军教授和广东省人民医院陈纪言教授。
“双低”是血脂管理的“罪魁祸首”，联合治疗已成定局
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李建军教授指出，达标率低主要和单药治疗为主、联用率低有关。
他汀剂量加倍也难达标，剂量加倍后降LDL-C仅增加6％，且肝/肌毒性等不良反应发生风险增高。SOLAR研究4中，中高风险ASCVD患者起始常规剂量他汀治疗，6周内阿托伐他汀和辛伐他汀组54%的患者进行了剂量调整，LDL-Ｃ＜1.８mmol/L的患者仅2%，瑞舒伐他汀组28%进行了剂量调整，LDL-Ｃ＜1.８mmol/L的患者为15%。
长期达标，依从性极为重要。降脂治疗必须长期坚持，才能有更佳的临床获益，血脂异常患者合并症较多, 需同时使用多种药物（平均同时服用4.1片5 ），且慢病管理口服药为主，药物及其配方对胃黏膜的损伤也会影响用药依从，不利于长期管理，依从性降低可增加主要不良心血管事件风险和后续治疗费用（图1）6。
图1 用药依从性与主要不良心血管事件风险和后续治疗费用相关6
达标困境之下，降LDL-C是上策，联合治疗是大趋势也是良策。但临床需要更有效、更安全、更经济、更简便的联合治疗方式，单片固定复方制剂（FDC）在降压降糖领域已广泛应用并验证其优势，但目前降脂类FDC药物仍相对缺乏。李建军教授强调，在联合治疗的大趋势下，降脂单片固定剂量复方制剂需广泛应用，例如我们现在有的瑞舒伐他汀依折麦布片，不仅能够提高患者依从性，有助于血脂异常患者尽早实现LDL-C达标，而且可以降低心血管事件的发生风险，减轻患者疾病与经济“双负担”。
单片复方制剂优势尽显，国内外指南“联合首推”
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从机制而言，他汀和依折麦布在降胆固醇机制方面存在协同作用，此外，依折麦布不仅可抵消他汀降脂导致的机体胆固醇吸收增加7 ，也能部分抵消因他汀降低LDL-C而导致的PCSK9代偿性增加8,9。再者，二者联用可降低白介素-6、干扰素-γ等促炎因子的水平10。
更为有益的是，借助创新双层压片技术生产的单片固定剂量复方制剂（FDC）瑞舒伐他汀依折麦布片可进一步优化联合降脂11，新技术将瑞舒伐他汀和依折麦布制成2个片层互不干扰，并改良配方，在保障药物稳定的同时规避药物对胃黏膜的损伤风险，增加依折麦布溶出，为FDC实现 1+1＞2的临床获益奠定基础。
陈纪言教授也强调，由于工艺的创新，跟自由联合相比，瑞舒伐他汀依折麦布的复方制剂为患者带来了更多的获益：
- 提高血脂达标率：研究显示12，应用10mg瑞舒伐他汀治疗6周仍未达标换用瑞舒伐他汀依折麦布片FDC治疗6周，可再获得额外27.02%的LDL-C降幅，即一片可达到＞50%的降幅目标。LDL-C每多降1%，主要心血管事件风险降低1.7%，且FDC改善达标率也在真实世界获验证。2023年回顾性分析700万人群实验数据库的意大利真实世界研究，将处方瑞舒伐他汀/依折麦布FDC或自由联合（FCT）的患者分为2个队列，用药物覆盖天数比例(PDC)评估治疗依从性，发现，FDC组高依从性(PDC >75%)患者比例超75%，FCT组仅51.8%，且FDC治疗较FCT使不同危险分层患者的降脂达标比例增加11.6%-23.8%13.
- 进一步降低ASCVD 风险：FDC强效降LDL-C和提升用药持续性的优势转化到临床，最终助力降低临床事件风险。一项回顾性人群队列分析14，对8333例接受瑞舒伐他汀/依折麦布 FDC或FCT治疗的患者进行用药持续性分析，发现FDC治疗较自由联合提高依从性2倍，进一步降低LDL-C11.2%，随时间进展FDC组未发生主要不良心血管事件（MACE）的患者比例显著更低（ HR 0.60 ,95% CI 0.41-0.88）相当于降低MACE风险42%。
- 减少降脂口服药的不良反应风险：中国本土临床研究验证，接受瑞舒伐他汀/依折麦布 FDC安全性与瑞舒伐他汀10mg相当12；且胃肠道不适的报告率较瑞舒伐他汀10mg更低（图2）15。
图2 瑞舒伐他汀/依折麦布FDC中国3期临床研究:监测治疗期间不良事件发生率
因此，《中国血脂管理指南（2023）》16强调对于他汀类药物治疗不达标或不耐受者，推荐联合胆固醇吸收抑制剂，而《2023 ESC血脂管理指南》17则将他汀联合依折麦布协同降脂作为一级推荐。
FDC“增效减负”，纳入医保惠及患者
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从临床角度看，瑞舒伐他汀/依折麦布FDC作为联合治疗的优选方案，满足了临床中未被满足的需求。其核心在于，为临床医师提供了一个创新、有效、简便且可依从的治疗方案，减少临床医师反复调整他汀剂量、更换不同种类他汀等操作；从患者角度看，瑞舒伐他汀/依折麦布FDC一片即能使血脂异常患者更快达标，尽早将LDL-C控制到理想水平。不仅提高患者依从性，而且减轻患者因服用药物数量增多导致的负担。
专家呼吁，希望国家可以尽早将瑞舒伐他汀/依折麦布FDC纳入医保目录。瑞舒伐他汀/依折麦布FDC的出现可以补足目前国家医保目录中没有降脂领域FDC药物的短板，使患者以更低的成本用上好药，达到“费量双减”，保障患者用药延续性。不仅减轻了患者及其家庭经济负担，同时让社会整体医疗资源的分配使用更为经济高效。希望在中国患者早日获益的同时，助力实现“健康中国2030”宏伟目标，促使我国心血管疾病负担下降的拐点早日到来！
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