B细胞成熟抗原(BCMA)是一种跨膜的糖蛋白受体，在MM患者的骨髓浆细胞中过量表达，已成为多发性骨髓瘤(MM)的主要治疗靶点。目前有三种BCMA定向治疗(BDT):抗体药物偶联物（ADC）、嵌合抗原受体（CAR）-T细胞治疗和T 细胞接合剂 （TCE），每一种都有不同的优缺点。为了帮助临床医生在BDT之间进行选择，来自美国梅奥诊所血液科的研究团队进行了以下回顾性研究。

研究人员回顾了2018年4月至2023年6月期间在梅奥诊所接受商业或研究性BDT治疗的所有MM患者，并获得获得患者统计资料、基线疾病特征、治疗史、疾病反应和生存结果等数据。主要终点是无进展生存期（PFS），定义为从治疗日期（CAR-T为D0）到首次记录疾病进展或死亡。总生存期 （OS） 定义为从治疗日期到死亡时间。

图1：整体及治疗类别和高危亚组的反应率

图2：根据 BCMA 定向治疗类别的生存曲线。 A 总生存期。 B 无进展生存期。

研究一共纳入了 339 名患者（1 次暴露：n = 297,2 次暴露：n = 38,3 次暴露：n = 4），共计接受了 385 种 BCMA 定向疗法（其中ADC = 59，TCE = 134，CAR-T = 192）。在梅奥诊所接受治疗的患者没有接受过一次以上的相同类别的治疗，其中10名患者接受ADC治疗与另一种药物联合使用。 中位随访时间为21个月（ADC：21个月，TCE：21个月，CAR-T：18个月）。 与接受其他形式的 BCMA 定向治疗的患者相比，接受 ADC 治疗的患者年龄较大、体能状态较差、既往治疗线数（LOT）更多且难治性疾病更多。

ADC、TCE和CAR-T的中位PFS分别为1.9、4.6和13.4个月，中位OS分别为5.6个月、18个月和33.4个月。在根据年龄、髓外(EMD)的存在、五难治疾病、多期高危细胞遗传学、既往BDT和前一年LOT的数量进行调整进行的多变量cox分析模型中发现，与ADC相比，CAR-T(aHR=0.29，95%CI=0.20-0.43)和TCEs(aHR=0.62，95%CI=0.43-0.91)具有更好的无进展生存期(PFS)。同样，与ADC相比，CAR-T(aHR=0.28，95%CI=0.18-0.44)和TCEs(aHR=0.60，95%CI=0.39-0.93)具有更好的总生存期。

表1：基线特征表

表2：与总生存期和无进展生存期相关的变量的多变量 cox 比例风险模型。

所有类别的既往BCMA定向治疗后的中位PFS均较差，其负面影响在CAR-T接受者中最为明显，其中ORR从86%下降到50%，中位PFS从13个月下降到3个月。在复发患者中，有54%属于髓外性质，在 27 例髓外复发病例 （25%） 中病例既往并没有髓外疾病（EMD）病史。治疗类别之间的获得性髓外复发率相当 （p = 0.69）：ADC 为 11% （4/36），CAR-T 为 16% （14/89），TCE 为 12% （9/76）。

总之，虽然CAR-T显示出卓越的疗效，但在评估BCMA定向疗法时，医生需要考虑个人的偏好、医学合并症、疾病节奏和治疗史。对于疾病进展迅速且既往暴露于BCMA的患者，替代疗法可能与CAR-T一样有效且更实用。在可行的情况下，将CAR-T定位为初始的BCMA靶向疗法，并在CAR-T复发后保留TCE（BCMA靶向和其他疗法）似乎是最有前途的测序策略。髓外复发很常见，将常规 MRD 评估与高级影像学检查相结合可更早发现复发情况。最后，由于继发性EMD在复发人群中的高患病率和顽固性，研究还强调了在耐药性疾病发展之前，在早期治疗中结合BCMA定向药物的联合治疗的必要性。

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