上期我们聊了亚历山大病，有读者留言想了解更多的脑白质病。今天我们聊聊几种成人脑白质不良，供大家参考。

我们知道，脑白质病是一组各种原因引起的以白质病变为主要特点的疾病统称，谱系极广。脑白质营养不良是一组髓鞘形成或维持发生障碍的遗传性疾病，是脑白质病谱系中最重要的类型之一。脑白质营养不良主要见于儿童，常在婴幼儿期发病，成人脑白质营养不良更为罕见。

成人脑白质营养不良或称为晚发型脑白质营养不良，临床主要表现为认知功能下降、精神行为异常、运动障碍、周围神经病、球麻痹和癫痫等，一般较儿童患者进展缓慢。

X- 连锁肾上腺脑白质营养不良

X-连锁肾上腺脑白质营养不良（X-linked adrenoleukodystrophy，X-ALD）是最常见的过氧化物酶体脂质代谢病。

发病机制

由于 ABCD1 基因突变导致其编码的蛋白 ALDP 功能异常，使极长链脂肪酸在组织及体液中异常蓄积，引起脑白质脱髓鞘、脊髓退行性变和肾上腺皮质功能减退。

临床表现

成人 X-ALD 最主要类型为肾上腺脊髓神经病，临床常表现为痉挛性截瘫。

影像学表现

特征性的影像学改变是双侧顶枕区白质内对称分布的蝴蝶状长T1、T2 信号，增强检查可见病灶周围呈镶边样强化；如果病变进一步进展，病灶的累及范围可以由脑组织后部向前部扩展。

异染性脑白质营养不良

异染性脑白质营养不良（Metachromatic leukodystrophy）是一种常染色体隐性遗传性溶酶体贮积病。

发病机制：

致病基因（ALRSA）定位于 22q13.3，ARSA 突变导致芳基硫酸酯酶 A 活性下降，其作用底物硫酸脑苷脂大量堆积，出现中枢和周围神经系统的脱髓鞘改变。

临床表现

认知和精神行为异常，其次为运动症状，包括痉挛性截瘫和共济失调等。

影像学表现

MRI可见两侧大脑半球对称的白质病变，早期皮质下U纤维保留，而皮层下及脑室周围白质受累。发现随着疾病的进展，大脑半球逐渐萎缩，并累及U纤维和小脑白质。

轴位的T2WI显示双侧对称的“蝴蝶”状的白质高信号。可见皮质下U纤维保留。

矢状位的T2WI显示白质高信号融合，双侧对称。白质内的多条低强度线和点形成MLD特有的“虎型”或“豹型”图案。静脉周围髓磷脂的保留被认为是这种现象的原因。

球形细胞脑白质营养不良

Krabbe 病（Krabbe’s disease），也称为球形细胞脑白质营养不良（Globoid cell leukodystrophy）或半乳糖脑苷脂贮积症，为常染色体隐性遗传病。

发病机制：

由溶酶体内半乳糖脑苷酯酶（GALC）缺乏引起，GALC 基因定位于 14q31 区。

临床表现：

成人患者非常罕见，临床主要表现为慢性进行性的痉挛性截瘫或行走困难，下运动神经元受累相对较少。

影像学表现

MRI可见双侧白质受累，也可完全正常，即使患者有神经系统症状。病灶主要位于顶枕叶白质，胼胝体压部受累也较常见。沿皮质脊髓束，内囊后肢和脑干的锥体束可见T2高信号改变。

最典型的影像学特征为位于中央前回和中央后回，皮质脊髓束(幕上和幕下)，视辐射，和内侧丘系(第1行)的白质高信号。脑白质异常的范围可以更显著(第2行)。

亚历山大病

亚历山大病（Alexander disease）曾称纤维蛋白样白质营养不良脑病，是一种由于星型胶质细胞功能异常导致的罕见神经系统进行性变性病。

发病机制：

可能为常染色体显性遗传病，由胶质细胞原纤维酸性蛋白（GFAP）基因突变引起，定位于 17q21.31。

临床表现

成人患者常首先出现下丘脑、脑干和脊髓受损症状，也可表现为真性或假性球麻痹、锥体束征、小脑症状、肌阵挛等，还可有自主神经功能异常。

影像学表现

轻至重度延髓萎缩，可累及颈髓，有时可伴有信号异常；中脑被盖萎缩，但脑桥基底部不受累，为成人亚历山大病特征性表现；基底节区弥漫或片状异常信号伴强化常见于 40 岁之后的患者，少数患者也可见脑室旁花环状高信号。

白质消融性白质脑病

白质消融性白质脑病（Vanishing white matter disease）又称为儿童共济失调伴中枢神经系统髓鞘化不良（childhood ataxia with central hypomylination，CACH），是一种常染色体隐性遗传的脑白质营养不良

发病机制：

由于编码真核细胞蛋白质翻译启动因子 2B（eIF2B）的基因缺陷所致。

临床表现：

成人白质消融性白质脑病相对较轻，可表现为痴呆、精神异常、癫痫和偏头痛，也可出现假性球麻痹以及进行性痉挛性截瘫。

影像学表现

头颅MRI表现为弥散对称性大脑白质受累，白质异常在T1、T2及FLAIR像上逐渐演变为与脑脊液相同的信号。VWM有显著的头颅MRI特征，包括：（1）弥漫对称性脑白质广泛受累，累及中央区及皮质下白质。（2）白质异常在T1、T2及FLAIR像可逐渐变为与脑脊液相同的信号。（3）在T1加权像及FLAIR像可见在脑脊液样白质中有线状残存正常白质。（4）MRI上述异常可见于所有病例，即使无症状患者也有上述特点。（5）伴有轻到重度的小脑萎缩，主要累及蚓部。其中，最显著的特征为弥漫性大脑白质的液化现象。

遗传性弥漫性脑白质病伴神经巨轴索形成

遗传性弥漫性脑白质病伴神经巨轴索形成（HDLS）是一种罕见的常染色体显性遗传性脑白质营养不良。

发病机制：

集落刺激因子 1 受体基因（CSF1R）是目前唯一被确定的致病基因。CSF1R 突变影响酪氨酸激酶结构域可能是 HDLS 的病理基础。

临床表现：

本病只见于成年人，多数在 20~50 岁起病，特征性表现主要包括执行功能下降、记忆力下降、人格改变、运动障碍、癫痫样发作、额叶症状（如判断丧失、社会行为自制力缺乏，洞察力下降等）。

影像学表现

MRI表现有：双侧额叶和额顶叶白质T2/FLAIR高信号，T1低信号。主要累及脑白质深部、环侧脑室区域。白质的损害早期多为非对称性，表现为斑片样或局限性损害，随着病程进展逐渐呈对称性损害。T2/FLAIR高信号也可见于胼胝体和皮质脊髓束，不断加重的白质损害导致脑室扩大和继发性脑萎缩改变。一般没有灰质、脑干的萎缩，多无脑实质的异常增强及小脑的异常改变。

成人起病的常染色体显性遗传性脑白质营养不良

成人起病的常染色体显性遗传性脑白质营养不良（ADLD）是一种非常罕见的、缓慢进展的、以中枢神经系统对称性广泛髓鞘缺失为特征的、脑白质营养不良。

发病机制：

由编码核纤层蛋白 B1 的 LMNB1 基因异常所致。

临床表现

通常于成年期（20~50 岁）起病，首发症状多为自主神经功能异常（尿便功能障碍，直立性低血压），后出现锥体束征和小脑症状。

影像学表现

MRI多提示特征性对称、广泛融合性脑白质病变。通常先累及额顶叶，后扩展至脑干及小脑，也可出现胼胝体、脑干及脊髓萎缩表现；脑室旁白质病变通常较轻。通过MRS检查，有研究者发现ADLD患者脑脊液乳酸病理性增高，乳酸峰、总胆碱峰及总N-乙酰天冬氨酸峰降低，考虑系病变部位水含量增高所致。

脑腱黄瘤病

脑腱黄瘤病（Cerebrotendinous xanthomatosis）是一种先天性脂酸代谢障碍引起的脂质异常贮积病，为常染色体隐性遗传。

发病机制：

致病基因 CYP27A1 定位于 2 号染色体长臂（2q33-qter）。CYP27A1 突变所致固醇-27 羟化酶缺乏，胆固醇合成胆汁酸受阻，引起不同组织胆固醇代谢障碍。

临床表现

成人脑腱黄瘤病主要表现为青年期白内障和跟腱黄色瘤，非神经系统合并症（如早期动脉粥样硬化、骨质疏松、呼吸功能不全、肾结石、心血管疾病、内分泌和肝脏异常）和神经系统症状（如神经精神发育迟滞或痴呆、小脑症状、锥体束性瘫痪、延髓麻痹、外周神经病和肌病、癫痫和精神异常），锥体外系体征比较少见。

影像学表现

小脑齿状核及周围白质对称性信号改变、幕上及幕下脑萎缩、皮层下和脑室周围白质信号病变，但有些患者中小脑齿状核信号改变可能很轻微或是正常的，不能因此而排除CTX。

Nasu-Hakola 病

Nasu-Hakola 病又称为多囊性脂膜样骨发育不良并硬化性白质脑病（PLOSL），是一种以进展性早老性痴呆和全身多发性骨囊肿为特点的罕见常染色体隐性遗传病。

发病机制：

DAP12 和 TREM2 基因突变所致。

临床表现

成人 Nasu-Hakola 病首发症状为骨骼异常（骨痛和骨折），神经系统症状多在 30 岁后出现，表现为精神异常和记忆下降（早老性认知功能障碍），也可出现痉挛性截瘫，后逐渐进展为严重痴呆甚至死亡。

影像学特征

MRI T2上基底核(壳核、苍白球、尾状核、丘脑)呈低信号，脑室周围白质显示高信号，白质改变较为弥散，弓状纤维不受累，胼胝体变薄，脑室、脑沟扩大。

脑CT显示皮质和脑叶萎缩，基底节钙化，萎缩主要局限于额叶，偶可累及小脑。骨骼X线可见变累及所有骨松质。长骨、膝盖骨、手/足的小骨的骨骺和干骺端均可见多发、对称的非扩张性囊肿。病变区域显示99Tc摄取增加。

参考资料：

1. 笪宇威, 李韵, 张新卿, 贾建平. 一例成年起病的 Krabbe 病的临床、影像学以及基因突变分析. 中华医学遗传学杂志, 2013, 30(5):585-8

2. 程欣欣, 徐俊. 遗传性弥漫性白质脑病合并轴索球样变研究进展. 中华医学遗传学杂志, 2014, 31(3):330-3

3. 聂淑科, 赵琪, 张允建. 脑腱黄瘤病. 中华神经科杂志, 2013, 46(11):784-6.

4. 李胜德 戴毅 常染色体显性遗传成人型脑白质营养不良一例并文献分析 中华神经科杂志

5. 罕见病诊疗指南(2019).766-771.

6. 刘思雯, 李琳, 吴海荣,等. 20个X连锁肾上腺脑白质营养不良家系的产前诊断[J]. 中华围产医学杂志, 2021, 24(6):7.

7. 于淼 岳伟【病例报告】成人起病且以脑干损害为主的X连锁肾上腺脑白质营养不良1例 中华神经科杂志, 2023, 56(7): 800-805.