伤口填塞敷料的注意事项

时间:2024-08-13 14:03:34   热度:37.1℃   作者:网络

窦道及空腔的形成,常见于严重感染的伤口,比如:脓肿切开引流术后、手术切口愈合不良、深度压疮清创术后等。这类伤口的特点是“体大口小”,形成类似山洞一样的三维结构,和表浅伤口的处理有所不同。

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为什么要填塞?

由于窦道及空腔的主要创面位于伤口内部,所以内壁创面的实际面积比洞口要大得多,光用敷料盖在外面是不行的。不但无法起到效果,反而还影响了引流。

这就好比一间厕所里的抽水马桶反流脏水,我们不去把马桶盖子盖上,而是把厕所门关上,掩耳盗铃。只有真正把马桶疏通了,才能确保卫生间的干净清洁。

这就是填塞的意义——充分引流窦道及空腔内部的分泌物。

填塞会不会影响愈合?

很多人担心,伤口里要是塞了纱布,会不会把洞越塞越大,导致里面的肉没办法长起来?其实,敷料的填塞并不会影响伤口内部肉芽组织的新生。伤口愈合的力量是很强大的,会不断变窄变浅,最后空腔消失,表皮愈合。

有的时候,反而是怕表面的伤口提前愈合,而里面的窦道尚未长满。这种情况下,不得不再次手术,把窦道口扩开,便于填塞。

用什么敷料填塞?

外科的第一原则是引流,引流的前提是敷料充分接触创面。

所以引流物的首要特性是顺应性良好。通俗的讲,就是材料要够柔软。因为如果很硬,就意味着敷料真正接触创面的面积很小,也就无法充分引流了。

提到顺应性良好,大家可能会有一个疑问——液体的顺应性一般都比固体都要好,为什么不用凝胶或者软膏之类的药膏进行空腔的填塞呢?

这是因为药膏的引流效果没有网状的固体敷料好,更重要的是,换药的时候,使用固体敷料可以完整地带着分泌物拉出来,而药膏则很有可能堆积在窦道深处无法清除干净

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现在还有新型的负压引流装置,是更为高效的伤口填充敷料。

传统敷料使用“毛细原理”进行被动引流,效率比负压引流装置的主动引流要低得多。这种引流方式可以通过在伤口局部形成负压环境,促进毛细血管的新生,使空腔收缩。

就像我们用力去吸一个利乐包装,尽管可能吸出来的东西不多,但是可以把盒子吸瘪,减少包装内部的空间,让前后壁紧贴在一起。这一点是被动引流做不到的。

但是,负压引流装置也不是万能的。这种封闭式的敷料,一旦内外压力达到平衡,引流就变得非常缓慢,容易滋生细菌。如果伤口感染程度比较严重,或者合并耐药菌的感染,则须谨慎使用。建议经常更换负压泡沫,一般不超过3天。

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如何填塞? 

使用传统敷料填塞的要点有两个:

一是要充分接触窦道或者空腔的内壁,不留死腔。窦道内部可能有分叉,或者管腔比较迂曲;空腔也可能会有分隔,这些死腔都要充分填紧压实。

二是填塞的敷料要和外面的敷料相接触。引流是一个空间上连续的过程,如果伤口内部的填充物无法和外敷料充分接触,那就像火车站周围没有修公路一样,运输就会中断。

外敷料如何选择?

可以用普通纱布或者泡沫敷料来覆盖,不建议使用比较致密的藻酸盐或者水胶体敷料。

填塞的敷料负责把伤口内部的分泌物引流出来,外部的敷料就要持续地接收、储存引流出来的液体。用火车站来打个比方,填塞的敷料就像细长的铁路,外部的敷料就像火车站周围的公路。如果这些公路数量稀少或者宽度不够,那么火车上的货物就没办法及时卸下,整个交通系统就要瘫痪了。

敷料也是一样的道理,外部敷料要选择引流速度快、容纳液体量大的。纱布的特点是线之间的孔径比较大,能引流出质地比较粘稠的脓性分泌物。缺点是储水能力不强,一旦风干之后,表面形成干痂,引流效果就会大打折扣。所以,使用纱布作为外敷料,就要经常换药,一旦分泌物渗透最外层,就要更换。

泡沫敷料类似于海绵,微观视角下,材料的间隙没有纱布那么大,孔径比较细密,适合引流质地稀薄的水性分泌物。由于最外层有被膜,可以防止水分过快蒸发,所以泡沫敷料持续引流的效果很强,不需要像纱布那么频繁地换药。

概括来说,纱布就像一个粗的水管,但是容易堵;泡沫敷料就像多根细的水管,但是细水长流。具体选用什么外敷料,最好根据每一个伤口引流液的量和性质,由经验丰富的伤口医生来判断、取舍。

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换药频率间隔多久?

换药频率由多种因素决定,比如:天气、年龄、伤口位置、外敷料的种类、创周红肿程度等等。但最重要的参考因素是伤口分泌物的量和性质——渗出量越多、性质越粘稠,则换药的频率就要越高,有时甚至一天需要换药两次。如果分泌物不多,质地清澈,则说明感染不重,可以2-3天换药一次,但是最多不要超过3天。因为定植在创面上的细菌数量是成倍增加的,超过一定时间不换药的话,细菌数量就会达到可能引起感染的临界值。

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什么时候可以不用填塞?(填塞治疗的终点)

伤口愈合的方式有两种——

一种是自然愈合。

伤口内部的肉芽组织长满后,伤口逐渐收缩,直至最后愈合。这种情况下,每次换药的时候,需要观察一下分泌物。当分泌物质地清澈,量不大,且伤口较浅,里面没有分泌物蓄积的时候,就可以不用再填塞了。

另一种方式是手术缝合,缝合伤口的时机很难把握,需要观察三个方面:

一、伤口的局部情况:和前面说的自然愈合过程相似,当空腔开始变窄变浅,分泌物不再有脓性,伤口周围红肿消退的时候,就达到了缝合的基础条件。

二、伤口迁延不愈的时间是第二条重要的评价因素:这就好比评价一个人,不但要看他现在做了什么,还要参考他一贯的作风,他是哪种类型的人,因为坏人也可能偶尔做好事。外伤、手术导致的急性伤口,可以早一些缝合;压疮、糖尿病足等慢性伤口,哪怕看着伤口的情况都特别好,缝合的时机也要往后延一些。因为慢性伤口经过一段时间之后,内部肉芽组织会含有大量的细菌,并且这些细菌对宿主的免疫系统有着丰富的斗争经验,不会轻易被杀灭。

三、病人的一般情况和基础疾病:枯树不可能开满花,人是一个整体,伤口要能顺利愈合,靠的是全身的支持。评估的要点包括:是否合并糖尿病、自身免疫疾病、是否接受过放疗、是否长期服用激素、是否高龄、是否长期卧床及营养不良等等。存在这些高危因素的话,应该更倾向于延期缝合伤口。

缝合之后的措施:

正因为需要考虑的变量太多,所以对于窦道及空腔伤口的缝合来说,无疑是一次冒险。很多时候需要依靠医生的经验来判断时机,而且缝合之后可能会再次感染。

因此,在缝合伤口之后,还有一些处理方法,可以有效避免感染的发生:

无创皮肤缝合器:

对于那些没有把握缝合的切口,可以先使用无创皮肤缝合器,也就是俗称的“皮肤拉链”。如果伤口有问题,即使拆除,敞开引流。也可以术中预制缝合线,等待时机成熟的时候,在换药的时候拉拢打结。

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使用敏感抗生素:

术前先根据分泌物的药敏结果选择敏感的抗生素,在缝合之后静脉使用,可以有效控制伤口内部细菌的数量,为愈合争取时间。

留置引流条、引流管:

如果缝合之后,伤口内部空间依然比较大,可以留置负压引流球,待伤口内部完全长实后,再拔除引流管。也可以留置引流条,配合下面说的加压治疗。

加压包扎,穿弹力套,腹带:

消灭空腔、异物,是伤口抗感染永恒的原则。空腔、异物的存在,就像给了细菌一个跳广场舞的空地,各种细菌都会登台表演。通过外力来压扁空腔,不仅可以压缩空间,还可以让囊壁互相贴合,有利于组织的愈合。

总结:

大部分的技能,学起来都不难。比如本文介绍的伤口填塞过程,一般人看2遍也就会了。有学习能力比较强的家属,甚至可以自己在家里安装负压引流装置。

技能难的是决定该不该做、什么时候做、什么时候不应该做、情况有了变化该怎么办、以及一些细节的调整。这也是医生存在的价值和意义。

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