下肢深静脉血栓形成

 基本情况 

患者女性，69岁。主诉：发现左下肢肿胀伴疼痛3天。

现病史：3天前患者无明显诱因出现左下肢肿胀，稍感疼痛，当时未在意，未做任何治疗，在家继续观察。今晨患者下肢肿胀仍未见缓解，并出现左下肢自膝部以下轻度青紫，疼痛感不明显，遂在家人陪同下于我县第二医院就诊，值班大夫予以查下肢静脉超声提示下肢血栓形成。建议转我院进一步治疗。

来院后予以急查心电图（本院）：窦性心律，Q-Tc间期延长，异常心电图。

查双下肢静脉血管超声示（本院）：左侧髂外静脉，股总静脉，股浅静脉近心段、股深静脉，双侧腘静脉、左侧大隐静脉及左侧小隐静脉血栓形成；双下肢动脉硬化。

心脏超声：左室舒张功能减低，心包脏壁层未见明显液性暗区。

胸部CT示（本院）：心影稍大，冠状动脉走行区钙化灶，主动脉硬化征象，双肺间质增生。

考虑患者左下肢静脉血栓形成，建议患者行静脉溶栓治疗，并告知患者家属溶栓治疗的风险，经家属积极协商同意溶栓治疗，遂立即予以注射用尿激酶原30mg入0.9%氯化钠注射液100ml中专路泵入2小时。后按“下肢静脉血栓形成”收住我科。自发病以来，患者无恶心、呕吐、四肢抽搐等病史。

既往史：老年女性，既往因脑梗死在我院住院治疗，症状好转后遗留左侧肢体活动功能障碍，长期卧床，间断性口服阿司匹林片，病情控制不良。4个月前上述过程中发生碰撞，致左侧股骨骨折，在我县第二医院就诊，予以手术内固定治疗，术后恢复良好，口服抗炎药物。

查体：T 36.4℃，P 97次/分，R 21次/分，BP 146/80mmHg。神志清，精神较差，发育正常，营养中等，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。口唇稍发绀，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸言粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心率97次/分，律尚齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音可闻及。脊柱四肢无畸形，左上肢萎缩畸形，肌张力高，左下肢膝上15cm腿围53cm、膝下15cm腿围34cm，右下肢膝上15cm腿围40cm、膝下15cm腿围29cm，左下肢自膝部以下皮肤稍青紫、铮亮，重度凹陷性水肿，左上肢萎缩畸形，肌张力高，右侧肢体肌力、肌张力均正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

入院前心电图：

入院前化验单：

入院前超声：

入院诊断

1. 下肢静脉血栓形成 (左侧髂外静脉，股总静脉，股浅静脉近心段、股深静脉，双侧腘静脉、左侧大隐静脉及左侧小隐静脉血栓形成）

2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

3. 双下肢动脉硬化

4. 脑梗死后遗症

5. 左侧股骨骨折术后状态

溶栓治疗用药

阿司匹林0.1g 口服

普通肝素4000IU 皮下注射

尿激酶原30mg入0.9%氯化钠100ml 静脉泵入2小时

5%葡萄糖注射液250ml+丹红注射液40ml 静滴

入院后治疗用药

个性化溶栓治疗方案：

尿激酶原30mg入0.9%氯化钠100ml 静脉泵入2小时。结合患者症状分别尿激酶原溶栓8次。

抗凝：

低分子肝素4000IU 皮下注射 qd

抗血小板聚集：

阿司匹林0.1g 口服 qd

氯吡格雷75mg qd

降脂：

瑞舒伐他汀钙5mg qd

活血化瘀、改善循环：

5%葡萄糖注射液250ml+丹红注射液40ml 静滴

维持电解质平衡：

5%葡萄糖注射液250ml+维生素C注射液2g+维生素B6注射液2ml+硫酸镁注射液2.5g+氯化钾注射液5ml 静滴

入院后1月27日晨时患者双下肢影像：

辅助检查

1月27日化验单：

1月27日左下肢动静脉、心脏超声：

1月28日化验单：

1月29日化验单：

1月30日化验单：

1月30日左下肢动静脉超声：

2月2日化验单：

2月3日左下肢动静脉超声：

2月4日化验单：

2月5日左下肢动静脉超声：

2月6日化验单：

2月7日左下肢动静脉超声：

患者于2月8日好转出院。