一项对全球疾病负担的系统分析表明，慢性腰痛(cLBP)是1990年至2017年354种疾病中导致人们身体功能障碍的主要原因。其病因包括非退行性(创伤、肿瘤、炎症、感染等)或退行性(非特异性）。

非退行性cLBP多由创伤、损伤、肿瘤、感染或炎症过程等病理引起的疼痛。cLBP大部分有明确病因，因此，可以转入相应科室进行进一步诊治。

而退行性cLBP可以有多种来源，详细了解可能涉及的结构对于准确诊断非常重要。目前，退行性cLBP已取代“非特异性腰痛”一词，是指椎间盘、小关节或韧带退行性改变引起的疼痛，伴或不伴有局部或整体脊柱序列的改变。

本文针对cLBP的发生发展及临床表现进行阐述，旨在帮助更多临床医生确定cLBP病因进行总结。

当患者以腰背痛为第一主要表现时，请注意有以下几种非退行性危险信号发生。

恶性肿瘤

腰背痛是恶性肿瘤首要的危险信号。常见的恶性肿瘤包括乳腺(21%)、肺部(19%)、前列腺(7.5%)、肾脏(5%)、胃肠道(4.5%)和甲状腺(2.5%)。15%-70%的癌症患者会发生脊柱转移。其中肺癌的胸椎转移可能性最高(60%-80%)、其次是腰椎(15%-30%)和颈椎(<10%)。这种这种癌性转移痛可在夜间加重，影响患者夜间睡眠。

骨 折

胸腰椎骨折或陈旧性骨折都会引起腰背部疼痛，该类疼痛好发于严重创伤后，使用类固醇或免疫抑制剂、年龄在50-70岁之间、绝经期女性、体重过低、胸后凸加重、结构畸形患者。

心血管疾病

cLBP与心血管疾病、心力衰竭和高血压的相关性较高。研究表明，背痛越严重，发生心肌梗死可能性越大。

2型糖尿病

一些研究发现，2型糖尿病（T2DM）患者发生cLBP的概率是正常人的3倍。糖尿病糖基化和微血管病变会影响脊柱和软组织的组织基质和营养，导致更突出的腰椎退行性改变，因此T2DM持续时间越长、控制越差，腰椎退变更严重。

类风湿性关节炎

类风湿性关节炎（RA）是世界上最常见的炎症性疾病之一。研究表明，RA患者cLBP的发生率（33% - 65%）远高于一般人群，高度活动性的RA可导致脊柱病理改变、终板和关节面侵蚀，导致全身关节发生侵蚀性变化。此外，RA患者还应考虑颈椎病理及相应症状，如脊髓病。

中轴性脊柱炎

中轴性脊柱炎(AxSpA)是指脊柱和骶髂关节性炎症。通常患者有以下症状时应高度怀疑AxSpA：肌腱炎（发生在跟腱，但也可能发生在膝盖、肩膀、臀部和胸壁）；指尖炎(整个手指或脚趾肿胀)和葡萄膜炎(可引起疼痛、肿胀和视力模糊的眼部炎症)；牛皮癣(干燥、发痒和鳞状斑块)；炎症性肠病。

妇科疾病

对于患有cLBP的育龄女性患者，应考虑其产科和妇科病史。子宫内膜异位症是最普遍的妇科疾病之一，也是骨盆疼痛的原因。该病在25-29岁之间达到高峰，影响10%-15%的育龄妇女和21%-40%的不育妇女。当骨盆、下腹、腰椎、臀部或大腿疼痛，并伴有痛经、周期性腹部症状，周期性尿路疼痛症状时，应提高对子宫内膜异位症的怀疑。

排卵期疼痛，被定义为排卵期中期的下腹部疼痛，可伴有周期性背痛和腹痛、据估计多达40%的育龄女性会受到排卵期疼痛的影响。

肾脏和泌尿疾病

肾结石或尿道结石可引起腰背部或下季肋部疼痛。当患者有突然发作和剧烈背部疼痛，放射至下腹部，腹股沟，或生殖器时应高度怀疑肾脏和泌尿结石。

慢性前列腺炎(细菌性或非细菌性)的发生率为4.5% - 9%，发病率随年龄的增长而增加。疼痛和症状在泌尿生殖和肛门直肠区域更为常见，但也可能包括耻骨上、下腹部和腰椎区域。

除了上述非退行改变，一些腰椎退行性改变也可释放一些危险信号，提示小关节、韧带，椎间盘退变相关损伤等。

腰椎的组成部分包括椎体骨结构和关节(椎骨、棘突、关节突和骶髂关节)、椎间盘、软组织和神经血管结构，这些都是常见的疼痛源。在评估cLBP的患者时，可以将病因分为前脊柱源性（椎体及椎间盘源性）、后脊柱源性（小关节）或邻近软组织腰背痛。

01 前脊柱源性疼痛 

以往研究表明，椎间盘源性疼痛占cLBP原因的39%-42%。研究表明，由于病理性神经血管长入到纤维环中，增加了窦椎神经的敏感性，从而导致疼痛。然而，最近研究证据显示，相邻椎体终板伤害感受器致密化是引起椎间盘退变相关损伤区域疼痛的原因。

该类腰痛，通常表现为脊柱中线疼痛，很少涉及到双侧软组织。椎间盘造影（将造影剂或其他注射剂注入椎间盘）仍然是诊断椎间盘源性腰痛的金标准。

02 后脊柱源性疼痛 

腰椎关节突病变是后脊柱源性疼痛的常见原因。腰椎小关节是真正的滑膜关节，有透明的软骨表面、纤维囊和明显的关节间隙，能够容纳1.0-1.5 mL的液体。小关节形成后外侧关节，连接一个椎体的椎弓和相邻椎体的椎弓。每个腰椎小关节均受双重神经支配，由相应水平的后支和上一水平的内支以及L5水平的背支支配(例如，L4 - L5小关节受L3和L4内支支配)。

图1.腰椎小关节的双神经支配

注：L4 - L5关节接受来自L3和L4内侧支的神经支配，而L5- S1关节接受来自L4内侧支和L5背支的神经支配(在分裂到L5内侧支之前)。

在年轻人中，脊柱小关节可以支撑两倍的人体重量。随着年龄的增长，腰椎小关节退变、小关节需要承载的负荷增加，导致关节间隙狭窄、硬化和骨赘病以及软骨下囊肿的形成。关节间反复的压力导致炎症和损伤引起关节囊水肿、疼痛。因此，小关节正常生理功能的偏离通常导致小关节综合征成为cLBP的一个重要因素。

值得注意的是，关于影像学表现(MRI、X线和CT)与小关节源性疼痛之间的相关性尚无定论。因此，临床上不依赖于影像学检查来诊断小关节源性疼痛。当病史、影像学、体格检查提示潜在的小关节疼痛时，诊断性内侧支阻滞是诊断的参考标准，因为内侧支阻滞比关节内小关节阻滞更具预测性。

骶髂关节又是导致cLBP的一大原因。骶髂关节是一个不规则的耳形关节，在前后表面被韧带包围。骶髂关节复合体是脊柱轴的延续，通过下肢延续动力链，其主要功能之一是提供稳定性。通常骶髂关节性疼痛是髋关节功能障碍或脊柱融合的结果。

据估计，骶髂关节占腰痛的10%-38%。臀部疼痛是最常见的主要表现(94%)，其次是腰椎疼痛(72%)和腹股沟疼痛(14%)。大约50%的患者有下肢疼痛，典型的是大腿后部和外侧疼痛，14%的患者有足部疼痛(年轻患者更常出现远端疼痛)。

病史和体格检查对于确定骶髂关节疼痛的诊断至关重要。临床病史可能显示患者主诉的疼痛在长时间静止姿势(通常是坐着，但也有站着或睡觉)时更严重。

体格检查中，激发试验(牵张试验、压迫试验、大腿推力试验、骶骨推力试验和屈曲外展外旋(FABER)试验)中，最敏感的是屈曲外展外旋(FABER)试验和骶骨推力试验。但透视引导下的关节内诊断性阻滞仍然是诊断骶髂关节介导性疼痛的金标准。

03 邻近软组织腰背痛  

脊柱的后韧带(棘间韧带和棘上韧带)和骨性结构(棘突)也是腰痛的潜在来源。根据生物力学研究，腰椎屈曲受黄韧带、棘上韧带和棘间韧带的抑制。韧带病变和棘间区扭伤是急性腰痛的常见原因。这种疼痛通常是由腰椎屈曲引起的，触诊棘间区可引起压痛。

此外，腰背部许多肌筋膜、肌腱和韧带结构会引起腰背痛。通常，该类腰背痛归因于邻近区域的病理导致生物力学不平衡。当触诊或者用力拉伸这些结构患者有明显疼痛时，应当怀疑软组织腰背痛。

病史、诊断和管理仍然具有挑战性，全面了解cLBP的不同临床表现、影像学表现有助于提高对某些疾病的诊断。当患者以腰背痛前来就诊时，注意筛查是否存在那些危险信号。

参考文献：

Farley T, Stokke J, Goyal K, et al. Chronic Low Back Pain: History, Symptoms, Pain Mechanisms, and Treatment. Life (Basel). 2024;14(7):812.