01病例介绍

患者：女性，59岁

就诊时间：2022年09月

主诉：咳嗽咳痰半月余。

现病史：因“咳嗽、咳痰半月余”于2022-09-06就诊益阳医专附属医院，完善胸+腹+盆腔增强CT：1.右肺下叶占位性病变:性质待定，周围型肺Ca并右侧肺门、纵膈淋巴结转移?建议穿刺活检。2.右肺上叶尖段及后段斑点状、条索状密度增高影，结合临床，考虑陈旧性肺结核。3.上、下腹部及盆腔CT平扫+增强未见明显异常。一线治疗：1.益阳市医专附属医院(2022-09-20)开始行TP+信迪利单抗方案：紫杉醇注射液 210mg静滴D1+顺铂110mg静滴D1+信迪利单抗200mg。2.益阳市医专附属医院、益阳市人民医院, 四周期后开始信迪利单抗(200mg)维持治疗外院疗效评估SD 2023-01-04患者因泌尿道感染，首次我科住院。

既往史：20年前有肺结核病史，并抗结核治疗1年。

个人史/婚育史/家族史/过敏史：无吸烟史，无饮酒史，婚育史家族史无异常。    

病理会诊：（右下肺叶）送检组织内可见异型细胞团，结合临床考虑肺癌，请结合免疫组化分型。(右下肺叶)结合免疫组化符合肺腺癌。免疫组化结果:Napsin(+),TTF-1(+)，CK7(+),Villin(-),CK5/6(-),P40(-),Syn(-),ER(-),CD56(-)。Ki-67区域阳性指数达20%。

影像学检查

PET-CT (湖南省肿瘤医院)：右下肺后基底段软组织密度结节影(2.4*2.1cm)，右侧锁骨上、气管旁右侧、隆突下、右肺门肿大淋巴结。

2022-09-08 MRI颅脑(平扫+增强): 颅脑增强MRI未见明确异常。

免疫组化：Napsin(+)，TTF-1(+)，CK7(+),Villin(-)，CK5/6(-)，P40(-)，Syn(-)，ER(-)，CD56(-)，Ki-67区域阳性指数达20%。

基因检测： 

疗效评价-SD

第一次院内MDT

患者评估：

女性，59岁，新冠阳性，肺部CT可见支气管炎及右下肺联发灶增大，考虑炎症并发肿瘤的假性进展。

治疗建议：

完善PET-CT明确肿瘤分期，而后评估行手术治疗或行穿刺再次评估。

2023-01，2023-03，2023-05复查 影像学检查：

2023-05-25 肺部CT：病灶较前增大，考虑假性增大。

疗效评价-PR

第二次院内MDT

患者评估：

女性，59岁，转化治疗后，PET-CT检查肿瘤实现由N3到N1的降期。

治疗建议：

抗感染治疗后行手术治疗。

2023-06 PET-CT、支气管镜、肺泡灌洗液NGS监测检查：

2023-06-02 PET-CT：右肺下叶外基底段-后基底段交界区肿块(46mmx30mmx31mm)，代谢稍活跃。右肺门稍大淋巴结，代谢活跃，考虑转移。

2023-06-06 支气管镜：气管内通畅，未见黏膜病变，合并慢性炎症。

2023-06-06 肺泡灌洗液NGS ：金黄色葡萄球菌，序列数8694。

疗效评价-PR

手术治疗：

2023-07-07 行肺叶切除术+淋巴结清扫术。

患者评估：

肺叶切除术+淋巴结清扫术后，原发性支气管肺癌(右下肺周围型腺癌 cT1N3M Ⅲb期化疗联合免疫治疗后ypT1N0M0 ⅠA期MPR。

治疗建议：

继续维持免疫治疗，MRD监测。

术后病理：

结合免疫组化，少量肺泡型腺癌组织残留(约<10%)，脉管及神经未见癌侵犯，缝线切缘及支气管切缘未见肿瘤。(第2、4、7、8、9、10、11组)淋巴结未见癌转移。

疗效评价-CR

术后随访：

2023-07-19 胸部CT

2023-08-17、2024-03.12 胸部CT

末次免疫治疗时间：2023年12月11日。建议继续免疫维持治疗，患者拒绝，定期随访。

整体治疗历史回顾

02 病例讨论

问题1：患者初始不可切，经过转化治疗后肿瘤N分期下降手术后病理评估MPR，是否需要行补充颈部淋巴结放疗?

益阳市中心医院MDT团队-肿瘤科-钟婷：在处理这名ⅢB期肺癌患者时，虽然应考虑放疗的时机，但由于涉及的淋巴结分布广泛，上部至1R组，下部至8组，放疗可能引发较多的不良反应，如放射性肺炎或免疫肺炎，因此当时未考虑放疗。

益阳市中心医院MDT团队-肿瘤科-梁娟：Ⅲ期非小细胞肺癌是一种高度难治的肿瘤，治疗方案复杂，需要外科、内科、放疗科等多学科团队进行会诊讨论，以确定最佳治疗策略。特别是患者右侧锁骨下淋巴结未进行清扫，因此需评估胸外科是否能够进行切除手术，同时考虑同步放疗、序贯放疗或转化手术哪种方案更适合当前患者。

益阳市中心医院MDT团队-胸外科-韩勇平：转化手术后，通过手术标本可以提供更准确的分期信息，并评估之前免疫治疗或靶向治疗的效果，以指导后续治疗。国内一些大型中心在转化治疗方面已进行了探索，认为淋巴结清扫的程度对转化治疗患者的意义不大，术后是否继续免疫治疗也存在一定争议。

中南大学湘雅医院-胸外科-高阳：根据治疗阶段的反应，锁骨上淋巴结对治疗有明显反应。鉴于N3分期已经明确，建议在手术过程中对该淋巴结进行清扫，因此无需考虑后续的放疗。

问题2：患者术后是否需要进行免疫维持治疗?维持时间?

益阳市中心医院MDT团队-肿瘤科-钟婷：鉴于患者尚未达到pCR标准，但其PD-L1表达为阳性，因此考虑到这些因素，仍应进行免疫巩固治疗。特别是患者PD-L1高表达且未完全达到pCR，免疫巩固治疗可能带来显著获益。

益阳市中心医院MDT团队-肿瘤科-梁娟：经过讨论，我们建议对患者进行为期一年的免疫维持治疗。

益阳市中心医院MDT团队-胸外科-韩勇平：转化治疗的患者相对较少，因此是否需要在转化治疗后维持免疫治疗存在一定争议。由于转化治疗后淋巴结清扫已较为彻底，免疫治疗的实际意义仍需进一步讨论。

问题3 ：MRD的必要性?以及在什么时间实施?

益阳市中心医院MDT团队-肿瘤科-梁娟：由于未进行颈部淋巴结清扫，需要进一步确认临床完全缓解（cCR）是否等同于病理完全缓解（pCR）。此外，考虑到右锁骨上淋巴结可能会再次增生，是否需要进行MRD检测仍需探讨，希望韩教授对此给予解答。

益阳市中心医院MDT团队-胸外科-韩勇平：考虑到患者的依从性较高，并且已完成两次PET-CT，提供了全面的资料，因此术后推荐进行MRD检测。然而，经过与患者讨论和综合考虑，最终决定取消MRD检测。

中南大学湘雅医院-胸外科-高阳：尽管MRD检测在科研中具有一定的探索价值，但在临床实践中，其未能提供足够的证据来指导治疗方案的选择。因此，对于该患者而言，是否进行MRD检测对治疗决策的影响不大。

03 MDT小结

患者是一位59岁女性，于2022年9月被诊断为肺癌，随后接受了TP+信迪利方案治疗：紫杉醇注射液210mg静滴D1、顺铂110mg静滴D1以及信迪利单抗200mg。经过四周期治疗后，患者开始接受信迪利单抗200mg的维持治疗。在2023年1月至5月期间，转化治疗效果显著。每次复查发现疾病进展后，医院均召集MDT进行全面评估，并根据临床指南调整治疗方案，以明确患者的下一步治疗方向。总体而言，转化治疗及手术治疗取得了非常成功的结果。

李敏 述评——中南大学湘雅医院

该病例的前期治疗并非在益阳中心医院进行。如果在初诊阶段进行治疗，应遵循Pacific模式，对III期不可切除的患者实施同步放化疗，然后进行免疫巩固治疗。尽管转化治疗对于部分具有强烈手术意愿的患者可能有效，但转化治疗后，对于PET-CT显示有肿瘤活性的区域，仍应进行根治性清扫或补充放疗，以提供准确的分期依据并指导后续治疗。