【衡道丨笔记】「卵巢术中冰冻的病理诊断与临床对策体系课」
时间:2024-10-20 15:01:16 热度:37.1℃ 作者:网络
一、卵巢上皮性肿瘤术中病理诊断流程
术中冰冻病理诊断的流程:
Step1 临床信息:年龄,临床诊断,影像,生化,激素指标,病史
Step2 大体取材:部位,大小,颜色;质地,表面,切面,囊或实性;单发或多发
Step3 思路框架:卵巢原发性肿瘤及类型;卵巢转移性肿瘤;与临床沟通
Step4 术中诊断:准确诊断;基本诊断;描述性诊断
Step5 最终诊断:冰冻+辅助诊断
冰冻重点掌握内容:
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上皮性肿瘤(65%-70%)
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生殖细胞肿瘤(15%-20%)
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性索间质肿瘤(5%-10%)
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转移性肿瘤(5%)
二、卵巢上皮性肿瘤的病理分类
本院:卵巢上皮源性肿瘤总占比约91%
2020年卵巢上皮性肿瘤WHO分类
三、病例分享
病例1
患者40岁,已婚未育,自扪及下腹包块1年余;
PET-CT:考虑卵巢来源恶性肿瘤可能大,囊腺癌?
大体所见:
右附件:肿物一个,大小11cmX9.5cmX1.5cm,囊实性,内含淡黄色黏液样物,囊壁厚0.3cm-1.6cm,囊内外壁均可见数个乳头样突起,直径约0.3cm-3.5cm,附输卵管一条,长6.8cm,直径0.5cm,可见伞端,表面光滑。
病理诊断:
冰冻:
(右侧卵巢肿物)送检组织取4块做冰冻,病变卵巢交界性浆液性肿瘤(经典型),部分区域可见微乳头结构。
冰冻后石蜡:
(右侧卵巢肿物)卵巢交界性浆液性肿瘤伴微小浸润,输卵管表面可见非浸润性种植。
卵巢交界性浆液性肿瘤伴微浸润冰冻诊断线索及要点:
1、大体:囊壁有易脱落乳头
2、肿瘤上皮细胞复层排列,复杂分支
3、极少钙化在间质中
4、可见微乳头结构
5、肿瘤细胞核异型性小
6、核分裂少见
7、砂砾体可见
病例2
患者48岁,已婚已育,因“尿频2月,发现盆腔包块13天”;
大体所见:
卵巢肿瘤:灰黄组织一堆,共大4cmx3cmx1cm,呈细乳头状,全取。
左附件:灰红组织一块,大小7cmx5cmx4cm,临床已切开,切面可见一囊腔,最大径4cm,囊壁尚光滑,局灶可见乳头状突起。附输卵管一条,可见伞端,长7cm,直径1cm。另见输卵管囊肿1枚,囊壁菲薄,内见清亮液体,最大径0.8cm。
第一次冰冻:
第二次冰冻+手术大标本:
卵巢交界性浆液性肿瘤-微乳头亚型冰冻诊断线索及要点:
1、大体:囊壁有易脱落乳头
2、肿瘤部分区域不形成多级分支结构,大的纤维化的乳头上发散,高/宽度>5:1
3、微乳头间质很少或无
4、有些微乳头融合形成筛状结构
5、肿瘤细胞核浆比高,具有非典型,可见小核仁,缺乏明显纤毛
6、核分裂少见
手术后标本最终诊断:
低级别浆液性癌
病例3
患者31岁,已婚已育,间断阴道流血3月,腹胀2月;
PET-CT:卵巢来源恶性肿瘤可能大,浆液性囊腺癌;
大体所见:
左附件:肿物1个,大小17.9cmx10.5cmx6.4cm,附输卵管一条,长9cm,管径0.6cm,可见伞端。肿物临床已打开,切面囊实性,“实性区域”面积10.5cmx9cm。囊性区域,囊壁厚约0.5cm,内可见黏稠样液体。
术中冰冻:
冰冻:
(左侧附件)送检组织取3块做冰冻,病变卵巢交界性黏液性肿瘤,上皮增生活跃,待石蜡广泛取材进一步评价。
冰冻后石蜡:
卵巢黏液性癌(膨胀性浸润)
卵巢黏液性癌(膨胀性浸润)冰冻诊断线索及要点:
1、大体肿瘤呈现囊实性
2、肿瘤细胞异型性大,染色质凝聚,胞浆嗜酸/内见黏液
3、核分裂易见,可见病理核分裂
4、肿瘤组织内腺体融合,可见筛状结构
5、局灶间质消失,形成迷路样结构
病例4
患者48岁,已婚已育,间断腹痛10年,加重2年,发现盆腔包块9天;
PET-CT:卵巢来源恶性肿瘤可能大;
大体所见:
左附件:肿物一个,大小12.8cmx9cmx1.8cm,临床已切开,外表面尚光滑,切面囊实性,壁厚0.3cm,内壁可见多个结节样突起,大小0.6-3.6cm。附输卵管一条,长6.4cm,浆膜面光滑,直径0.4cm,可见伞端。
术中冰冻:
冰冻:
(左侧附件)送检组织取3块做冰冻,病变至少为卵巢子宫内膜异位症相关性交界性浆黏液性肿瘤,待石蜡广泛取材进一步评价。
冰冻后石蜡:
卵巢子宫内膜异位症相关性浆黏液性癌。
卵巢子宫内膜样癌(浆黏液亚型)冰冻诊断线索及要点:
1、可见卵巢子宫内膜异位症
2、可见浆液性上皮及黏液性上皮/子宫内膜样腺体
3、融合或破坏性浸润间质
4、可见多量中性粒细胞浸润
病例5
患者39岁,未婚未育,考虑囊腺癌;
MRI:卵巢来源恶性肿瘤可能大;
大体所见:
右附件:肿物一个,大小11cmx9.5cmx2.5cm,临床已切开,切面囊实性,囊性区域,囊壁厚0.2-0.3cm,实性区域,呈结节样、乳头样,面积8cmx5cmx6cm,另可见游离的灰黄结节两枚,直径0.9-1.8cm,附输卵管一条,长8cm,直径0.5-0.7cm,见壶腹部水肿,表面光滑。
术中冰冻:
病理诊断:
卵巢子宫内膜样癌
病例6
患者53岁,绝经后女性,间断右下腹痛13天;
MRI:考虑阑尾来源恶性肿瘤,腺癌?
大体所见:
左附件:灰红组织一堆,大小共6.5cmx5cmx1cm,上附输卵管长6.5cm,直径0.3cm-0.5cm,可见伞端,全取;系膜处见囊肿一枚,最大径1.5cm,囊壁菲薄,内含清亮液体,全取。另见可疑结节样物,大小2.5cmx1.5cmx1.3cm,全取。
高级别浆液性癌冰冻诊断线索及要点:
1、肿瘤排列成实性/乳头状/迷路样(裂隙样间隙)
2、核大明显异型(核大小>3倍)
3、核分裂易见,可见病理性核分裂
4、肿瘤组织浸润性生长
5、可见瘤巨细胞
病例7
患者44岁,已婚已育,间断腹胀/腹痛18天;
MRI:考虑卵巢癌可能;
大体所见:
右附件:肿物一个,大小13cmx10cmx4.5cm,临床已切开,切面囊实性,囊壁厚0.2cm-1.5cm,实性区域大小11.5cmX8cmX4cm,切面灰黄灰褐。附带输卵管一条,长5cm,直径0.4cm-0.6cm,可见伞端。
卵巢透明细胞癌冰冻诊断线索及要点:
1、肿瘤组织浸润性生长
2、三种结构+三种细胞
3、核分裂易见,可见病理性核分裂
4、可见嗜酸性小体
5、年龄/大体呈现囊实性
病例8
患者22岁,未婚未育,发现盆腔包块8+月,尿频1+月;
MRI:考虑左侧卵巢囊腺瘤可能
术中所见:左侧卵巢巨大囊性肿瘤形成,未见正常卵巢组织,表面瓷白色,囊壁厚,未见异型血管。
卵巢肿瘤-2019年冰冻
术中病理诊断:
(左侧附件)见腺癌组织浸润,建议临床除外转移癌可能。
卵巢转移性黏液腺癌冰冻诊断线索及要点:
1、肿瘤异常的生长模式
2、间质的损毁性浸润
3、核分裂易见,可见病理性核分裂
4、可见脉管内瘤栓
5、肿瘤细胞胞浆内见黏液
摘自Anne Mills(FCAP)Lecture&广医三院江庆萍讲课
四、小结
三辆马车+两种思维&框架+基础。
术中病理诊断具有局限性,遇到困难病例时多和临床沟通,建议描述性诊断,允许延迟诊断,杜绝假阳性,避免假阴性。