患者病史

患者男性，57岁，7年前发现左侧颞顶部肿物，未重视。

6年前肿物有所增大，遂至外院予手术切除（具体不详）。

4年前肿物长大，再次手术切除，当地病理示：血管纤维瘤。

1年前左侧顶颞枕部、右侧颞部、双侧颈部皮下再发结节，（左侧巨大） 外院头颅MRI增强：考虑神经纤维瘤病可能。

1年前外院行左侧较小肿物之一切除术，术后病理提示：

（左头顶）慢性炎性纤维硬化性病变，鉴于IgG4 阳性细胞>50 个/HPF，IgG4/IgG 比例>50%，考虑为IgG4 相关的硬化性疾病。

现为明确病因来我院会诊。

 影像检查

 镜下形态

下面我们来看一下这个病例的HE切片

圆形的皮下肿物

取材部位位于头皮，皮脂腺及毛囊较丰富，表皮层和真皮浅层没有看到明显病变，病变主要位于真皮层的深层

淋巴滤泡形成，间质有胶原化，局部有很多小血管增生

高倍镜下，可以看到很多的淋巴细胞，嗜酸性粒细胞和浆细胞，间质内可以看到大量增生高内皮小静脉。这些小淋巴细胞，核小，深染，没有异型性

大量的浆细胞

再来看一下这些增生的小血管

血管周围有大量的炎细胞浸润

放大生发中心，可以看到类似的组织学形态

病变主要位于真皮层的深层，但是真皮浅层也有累及

真皮浅层局灶淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞浸润

病灶还累及到了皮下脂肪组织

皮下真皮深层，增生的胶原纤维中可见淋巴滤泡形成

大量淋巴组织增生和淋巴滤泡形成

淋巴滤泡没有正常的明区和暗区，套区和边缘区也不清晰，与周围组织的界限不清楚，滤泡中心可见嗜伊红色的物质沉积（滤泡溶解）

在部分区域还可以看到嗜酸性粒细胞聚集，有微脓肿形成趋势（嗜酸性脓肿）

大量的间质胶原化

 免疫组化

1、CD21（FDC网+）

FDC：滤泡树突状细胞（位于淋巴结及脾脏滤泡中的树突状细胞）

2、滤泡区：CD20（+）

CD20标记生发中心阳性，没有破坏改变

3、滤泡区：CD79a（+）

4、滤泡区：IgD（套区+）

5、生发中心：BCL-2（-）

6、生发中心：BCL-6（+）

7、生发中心：CD10（+）

8、生发中心 Ki67（>50%+）

9、滤泡外：CD3（+）

10、滤泡外：CD5（+）

11、滤泡外 CD8（部分+）

12、滤泡外 CD4（部分+）

13、浆细胞 CD38（+）

14、浆细胞 CD138（+）

15、浆细胞 MUM-1（+）

16、浆细胞 IgG（+）

17、浆细胞 IgG4（散在极少数弱+，<10个/HPF）

18、浆细胞 Kappa（部分+）

19、浆细胞 Lambda（部分+）

无轻链限制性

20、内皮细胞 CD34（+）

21、内皮细胞 CD31（+）

22、内皮细胞 ERG（+）

23、EBV原位杂交：EBER（-）

免疫组化结果汇总：

阳性标记：

滤泡区：CD21(FDC网+), CD20(+), CD79a(+), IgD(套区+)

生发中心：BCL-6(+), CD10(+), Ki67(>50%+)

滤泡外：CD3(+), CD5(+), CD8(部分+), CD4(部分+)

浆细胞：CD38(+), CD138(+), MUM-1(+), IgG(+), IgG4(散在极少数弱+,<10个/HPF)，Kappa(部分+), Lambda(部分+)

内皮细胞：CD34(+), CD31(+), ERG（+）

阴性标记：

BCL-2(-)，EBER（-）

 实验室检查

 最终诊断

“左头顶肿物”“右顶部、右枕后、枕部肿物等皮肤组织”：

病灶内淋巴细胞及浆细胞增生，淋巴滤泡形成，可见“滤泡溶解”现象，大量嗜酸性粒细胞浸润，间质内高内皮小静脉及胶原纤维显著增生，免疫组化标记结果未显示IgG4阳性浆细胞增生，诊断IgG4相关硬化性病变依据不足，符合“Kimura病”（又称木村病），请进一步结合临床、外周血常规及血清免疫球蛋白检测等结果。

 随访

• 患者入院期间，予甲强龙80mg、拜新同降压、利福平＋异烟肼预防性抗痨，并护胃、补钙等辅助支持治疗后，头颈部肿物大小较前有缩小，张力降低。

• 出院后，继续保守治疗，未行手术。

 Kimura病（木村病）

嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿(Kimura病)：慢性免疫炎性疾病

• 原因不明

• 进展缓慢

• 无痛性肿块

• 进行性增大

命名

1937年由我国金显宅医生于首先报道，以嗜伊红细胞性增生性淋巴肉芽肿命名。

1948年日本学者木村对该病进行了系统性研究和解释，因此命名为“木村病”。

临床特点

主要症状：

• 单发或多发，缓慢生长，头颈部皮下软组织或大唾液腺肿块；

• 常伴区域淋巴结肿大；

• 表面可伴有色素沉着、皮肤瘙痒；

• 病程进展较为缓慢，早期常因无明显临床症状而被忽视或误诊；

• 约12%-16%累及肾脏，主要表现为肾病综合征。

病因学：

• 病因及发病机制：目前仍然不明；

• 部分研究根据患者外周血中嗜酸性粒细胞增多和血清IgE水平升高推测，认为很可能与寄生虫感染或自身免疫、过敏反应有关。

血液检查：

• 外周血中嗜酸性粒细胞和lgE水平的增高；

• 伴发肾脏疾病的患者中,可能有lgG4升高、血沉加快、白细胞增多、C反应蛋白升高等现象出现。

治疗：

• 首选手术治疗,完整切除后多可治愈, 但有复发；

• 其他治疗包括激素、化疗、冷冻和放射治疗,特别是针对多发性或复发性病例。

预后：

• 过去认为木村病是一种慢性良性疾病，一般无恶变倾向；

• 近年来有多篇文献报道木村病伴发肾病综合征者出现肾功能衰竭，以及木村病患者发生淋巴瘤的病例；

• 提示木村病不仅易复发，亦有导致严重病例的可能，应加强对木村病患者的随访。

病理学特征

①淋巴细胞增生，滤泡形成，可见滤泡溶解。

② 滤泡间嗜酸性粒细胞浸润，可形成嗜酸性脓肿。

嗜酸性微脓肿：

嗜酸性粒细胞相对集中分布在病灶内，借用脓肿的概念，真正的脓肿是由中性粒细胞聚集，溶解坏死组织形成的。

③血管增生，内皮细胞常呈扁平状。

④ 不同程度的纤维化。

鉴别诊断：

1、IgG4相关的硬化性疾病

与人体免疫系统反应异常有关的全身性慢性炎症伴纤维化。

临床特点：

①可累及多器官和部位,引起各自相应的症状,总体预后较好；

②患者血清中IgG4水平异常增高（最显著）。

病理学特点:

①弥漫性淋巴细胞、浆细胞浸润：IgG4（+）浆细胞量增多，IgG4/IgG比值>40%；

②广泛的纤维硬化；

③可见闭塞性静脉炎。

滤泡间区纤维组织增生、硬化伴较多淋巴细胞、浆细胞浸润

滤泡间区见较多IgG4阳性的浆细胞浸润

2、上皮样血管瘤 (Epithelioid Hemangioma, EH)

又称嗜酸性粒细胞增多性血管淋巴样增生 (angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia, ALHE)

• 原因不明的血管增生性疾病

• 多发于头部及颈部，亦可见于四肢、臀部及躯干等

• 单个或多个淡红至暗红色皮下或皮内结节

• 肿块常较小，0.5-2.0cm, >5cm罕见

• 多孤立存在，部分可融合，质坚实

枕部多个孤立的淡红色或红色丘疹, 部分融合成结节, 表面光滑无鳞屑

组织结构

• 境界清楚（发生于真皮者境界可能不清楚）

• 分叶状/结节状

• 病变周围血管腔形成较成熟

• 管腔形成充分的血管具有血管周细胞

• 部分病例可能表现为围绕小动脉呈离心性生长，甚至完全在血管内生长

病变细胞上皮样实性排列，胞浆丰富嗜酸性，散在可见胞浆内空泡，核染色质均匀，可见核仁，背景出血较明显。淋巴滤泡较少见。

细胞特点（上皮样）

增生的血管内皮细胞呈特征性的上皮样

• 胞浆：丰富，嗜酸；胞浆内空泡（水疱细胞）

• 胞核：类圆形，染色质细腻或呈空泡状；异型性小，分裂像少。

真皮内见增生扩张的血管

间质

• 常有水肿样间质

• 实体区域可能有出血

• 明显淋巴细胞/浆细胞、嗜酸性粒细胞浸润

• 淋巴滤泡形成（头颈部）

血管周围有较多的淋巴样细胞和嗜酸性粒细胞浸润

免疫表型

• 表达CD31、FLI-1、ERG

• CD34表达程度低

• 可表达CK、EMA

• 约54%表达FOSB

• 血管周细胞SMA+

分子异常

约50%病例有 FOS/FOSB 重排（融合基因：LMNA，MBNL1,VIM）

3、Castleman病（又称：巨大淋巴结增生）

• 单发或全身多发的淋巴结肿大

• 分型

透明血管型：生发中心退化和显著的血管化

浆细胞型：生发中心浆细胞数目增多

混合型：兼具两者组织学特点

• 淋巴结病理：特征性“洋葱皮”样外观，及“棒棒糖”样结构

• 无嗜酸性粒细胞增多、IgE升高表现

哪些疾病可见大量的嗜酸性粒细胞？

• 过敏、寄生虫感染

• 朗格汉斯组织细胞增生症

• Kimura病

• 上皮样血管瘤

• 经典性霍奇金淋巴瘤

• 少数外周T细胞淋巴瘤

……

参考文献及书籍：

1.汪淼,侯劲松,黄洪章,肖刚.口腔颌面部IgG4相关硬化性疾病15例临床病理分析[J].中华口腔医学研究杂志(电子版),2012,6(02):167-173.

2.孙兰,王翠彦,黄长征,段逸群.嗜酸性粒细胞增多性血管淋巴样增生1例[J].临床皮肤科杂志,2015,44(10):639-640.

3.《罗塞和阿克曼外科病理学》（第11版）